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时间:2017-11-07
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1、附件1 病例环节质量评价标准(非手术科室) 科别姓名性别年龄住院病历号: 入院 日期 住院 天数 经治医师 医师类别 诊断病例分型ABCD 项 目 序 号 评价点 优 良 劣 病历书写 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 入院记录24小时内完成、规范书写 主诉简明、现病史完整规范 各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录 首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 病人入院48小时内有上级医师查看 病情记录
2、体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平 病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间 疑难、重症病例有讨论、抢救有记录 疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录 转出(入)有记录 患者知情告知要点明确、有签名 特殊检查、治疗有患者知情同意意见(并以现场调查加以评价) 病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名 是 是 是 是 有 体现 有 有 及时、有 有 明确、有 有 规范、有 缺小项、1处不规范 不简明、不规范 部分不全、不规范 部分不全、无时间
3、 有查房但记录不全 有查房但频次数缺1 次、记录意见不完善 欠分析、无记录时间 讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论 会诊时间>1周、会诊意见不完善 不按时记录、记录不完整、内容缺1项 不完整、要点不明确 同意书内容不完善 项目不规范、修改不完善 1.缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或24小时内无带教医师修改、签名。 2.病史不完整、*伪造、主诉不符合实际 3.阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造 4.*不在8小时完成、#无记录 5.48小时内无上级医师查看(主治2
4、4小时内无查看) 6.*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平 7.危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造 8.*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见 9.会诊时间>10天以上、会诊无指导性意见、*延误诊断 10.*无记录、内容缺2项以上 11.*无告知意见记录、无签名 12.*缺知情同意书 13.缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名 临床诊疗 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2
5、5 26 27 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断 诊疗计划体现个体化、有针对性 有辅检报告支持诊断 血、尿常规化验及时 输血前5项检查齐全 无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见 专科用药具有针对性、无滥用药品现象 一、二线抗生素使用符合规范和原则 三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录 用药及其他诊疗效果有分析 无滥用其他辅助药品现象 诊疗并发症 院内感染 住院患者满意度(以现场调查的方式评价) 清晰、有 有 有 <24小时 齐全 无、有 有、无 符合 有 有
6、 无 无 无 满意 不充分、无鉴别诊断 不完善、针对性不强 缺项、报告不及时或 描述不详细 >24小时但≤48小时 缺小项 针对性不强、处理欠佳 有缺陷、针对性不强 有缺陷、剂量、方法、联用不当 超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整 分析不充分 有缺陷 轻度并发症 轻度感染 基本满意 14.*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称 15.公式化书写、无针对性、*拷贝式书写 16.报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检 17.无血尿常规医嘱或>48小时报告 18.缺两项以上 19.无针对性、无
7、分析、无处理、*滥检查 20.无针对性、*有明显滥用药 21.*违反抗菌素使用原则 22.*违反原则或无会诊、无主任意见 23.无分析 24.*有明显滥用其他辅助药品 25.重度并发症 26.重度感染 27.不满意 主要缺陷简记如下: 优点数:良点数:劣点数:检查者签名:检查日期: 评价办法:≥85%的评价点为优点时,该份病例为优级:<85%评价点为优点时,该份病例为良级;凡有一个*号的评价点,该份病例为良级;有3个*号的评价点,该份病例为劣级;有5个(含5个)以上劣点时,该份病例为劣级;凡有#号的评价点,该份病例
8、为劣级(也定为不合格病例)。 3 附件2 病例环节质量评价标准(手术科室) 科别姓名性别年龄住院病历号: 入院 日期 住院
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