手术科室医疗质量与安全管理与持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

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1、商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意

2、书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

3、438.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。4.CT检查阳性率≥70％。5.MRI检查阳性率≥70％。6.大型X光机检

4、查阳性率≥70％。7.急危重症抢救成功率≥80％。8.治愈好转率≥90％。9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10.清洁手术切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％。14.医院感染现患调查实查率≥96％。15.院内急会诊到位时间≤10分钟。4316.开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周转次数≥19次／年。22.药品收入

5、占医疗总收入比例≤45％。23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。25非计划在手术例数<0.5%43（三）质量考核标准质量考核内容及标准扣分标准扣分1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。未进行评估扣5分□；评估不准确扣3分□，未按评估结果调整诊疗方案扣3分□；2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；未建立相关制度扣5分□；3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分□；4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重

6、大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□；5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分□；6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。每下降1%扣5分□；7.是否违反麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣10分□；8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分□；9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□；由此导致的纠纷另行处罚。434.是否全程观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□；2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写；每项不规范扣3-5

7、分□；是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分□；3.是否落实核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣20分□；5.是否落实三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□；6.是否落实护理管理。未落实扣3分□；7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。不合理用药一次扣20-30分□；8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣10分□；9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院

8、感染事件瞒报和漏报一次扣20分□；10.抢救成功率是否达到80%。抢救成功率每下降1%扣5分□；11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分□；4312.是否拟定重点病种扣分；未拟定重点病种扣5分□；13.对重点病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣5分□；14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。未建立制度