手术科室质量管理与持续改进

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1、（四）主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理与持续改进351．住院患者均有适宜的诊疗计划；（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。　　（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。　　（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介

2、入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。　　（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。　　（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。　　（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。　　（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的

3、患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。　　（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。　　（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中

4、。　　（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。　　（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。　　（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。　　（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。　　（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围

5、手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%。4．严格执行大中型手术术前讨论制度；5．围手术期管理措施到位；6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通

6、过病历进行综合评价①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分；2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平

7、均住院日有明确的要求。（★）（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）

8、有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（