手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

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1、手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份:项目分值考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业，按排班表值班，无脱岗，打游戏.看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任.护士长同意。发生违法执业事件、脱岗，发现一次该项不得分，未经同意调班发现一次扣1分。二、核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象

2、，每发现1人次扣0.5分。②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。2严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分4业务学习制度、疑难危重病例讨论制度。业务学习、疑难危重病例讨论每月至少一次，并有记录。缺一项扣2分。2危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副

3、主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。不符合一项扣0.5分。2交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危急值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分。2术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。2临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣16病历

4、书写规范与管理制度：甲级病历合格率±90%,病历书写合格率$95%。按医院《病历书写基本规范》，查运行.出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣6分。2手术分级管理、重大手术报告、审批制度。查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣1分三、K疗质量30分2门诊处方合格率达100%,门诊病历书写合格率达95%。抽査当月医师门诊20张处方，每下降1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊病人病

5、历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%o发现一例未报扣1分。6有患者病情评估，病程记录应反映患者病情变化及治疗方案调整的全过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病历首页，每下降1%扣0.2分。6各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6加强围手术期质量控制，重点是术前讨论.手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断.手术适应症明确，术式选择合理（替代方案），患者准备充分，与患者沟通并签

6、署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理.有无与患者签署手术、麻醉同意书，输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范，记录是否及时准确。考核要点：1项达不到要求扣1分至扣完为止。3手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待

7、手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或市第一助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。缺一项，扣1分3急救设备、药品（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。缺一项扣0.5分2科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，缺记录不得分四、医疗安全15分2认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。2认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应、院内感染）。漏报1次扣0.5分。2手术安全核查与手术风险评佔执行率100

8、%未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分2手术部位标识无手术部位标识发现一例扣0.5分5加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须