医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(手术科室)

《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(手术科室)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处

2、理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效

3、措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。16（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。4.CT检查阳性率≥70％。5.MRI检查阳性率≥70％。6.大型X光机检查阳性率≥70％。7.急危重症抢救成功率≥80％。8.治愈好转率≥90％。9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10.清洁手术切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％。14.医院感染现患调查实查率≥96％。15.院内急会诊到位

4、时间≤10分钟。16.开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。1620.病床使用率85—93%。21.病床周转次数≥19次／年。22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。（三）质量考核标准质量考核内容及标准扣分标准1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案扣3分；2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术

5、报告、审批制度；未建立相关制度扣5分；3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分；4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分；5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分；6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。每下降1%扣5分；7.是否违反麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣10分；8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分；9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分；由此导致的纠纷另行处罚。4.是否全程观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分；2.运行病历

6、是否遵照《病历书写规范》要求书写；每项不规范扣3-5分；是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分；3.是否落实核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣20分；5.是否落实三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；6.是否落实护理管理。未落实扣3分；7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。不合理用药一次扣20-30分；8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣10分；169.是否严格并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院感染事件瞒报和

7、漏报一次扣20分；10.抢救成功率是否达到80%。抢救成功率每下降1%扣5分；11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分；12.是否拟定重点病种扣分；未拟定重点病种扣5分；13.对重点病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣5分；14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理每次扣10分相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）2.手术前后诊断符合率≥95％。每低于标准

8、1%扣10分（不足1%按1%计算）3.