《急診陷阱綜論》doc版

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3、的確需要多年的急診經驗才得以達成，更不是將Harrison教科書背的滾瓜爛熟就可以做到的。其徵結在於病人是活的、教科書是死的，病人常以不典型的症狀、不按牌理出牌的方式來到急診室，這就是所謂的「急診陷阱」。「急診醫學」就某種程度而言，也是一種「經驗醫學」。一位有經驗的急診醫師，也就是累積了無數急診陷阱的醫師，面對來到急診室的病人，常會在一個關鍵的對話或檢查，就找出病人的根本問題，給予對症下藥。所謂「神醫」之譽，也就不足為奇。因此，一位急診醫師的功力要不斷的精進，就必需熟知更多的急診陷阱。反之，若不明急診陷阱的精要，常陷

4、醫師於訴訟之中。個人從事急診醫學的推廣以來，自始就相當重視急診陷阱的教學，近年來更將每次急診陷阱討論會的每一個案詳細登錄，今特將之整理、分類、並發表，望能做經驗的傳承，並饗宴有志急診醫學的醫師。基本上，我們將急診陷阱的本質分成三種：一為就某一疾病而言，是以不典型的症狀來到急診室，此為真正的急診陷阱；另一情況為，其實書中早已說明，但醫師仍然常犯此項錯誤，因而誤診；第三種情況為，就某種症狀而言，勿忽略某些問話或檢查，但一般人常忽略而造成誤診。二、不典型症狀表現1.急性心肌梗塞：典型症狀為心前區壓迫感、有傳導痛。不典型的狀

5、況如下。糖尿病、高血壓、及老年人，常以不典型表現。1).有些病人以上腹痛併噁心、嘔吐來急診，常被誤診為急性胃炎，將之放回去，之後病人以同樣症狀又來到急診，被診斷為急性心肌梗塞，有些病人則在家猝死而被送來急診，因而造成訴訟案件。2).有些病人根本沒有疼痛或壓迫感，只是非特定的噁心、嘔吐及腹部不適，因有糖尿病史，讓人懷疑是否為不典型的急性心肌梗塞，做心電圖果然證實此診斷。3).38歲男性，主訴左肩痛，痛到出冷汗，但無噁心、嘔吐，血壓為110/80，前天也來過，當時主訴為右肩痛。這次醫師給予做心電圖，居然是很典型的急性前璧

6、心肌梗塞。重點：1).如為高危險群病人，主訴為上腹痛或腹痛，及非特定的噁心、嘔吐，且沒有明顯的診斷，記得做一心電圖，以排除急性心肌梗塞的可能。72).即使非高危險群病人，上半身的疼痛，痛到“出冷汗”，亦請做EKG。3).如懷疑為posteriorMI，請做leadV7、V8、V9的EKG。1.急性胰臟炎：典型症狀為上或右上腹痛，併傳導至背部，及噁心、嘔吐，以下是一些不典型的狀況：1).上腹痛、無噁心或嘔吐、未傳導至背部，但抽血檢查證實為急性胰臟炎。2).以胸痛或呼吸困難為主訴，最後的診斷卻是急性胰臟炎。重點：1).凡

7、以上腹痛或整個腹部疼痛為主訴，但並未明確是何處的炎症，抽血做生化檢查時，一定要包括amylase和lipase。2).做身體檢查要完整，雖主訴為胸部的問題，有可能是腹部的問題，故也要檢查腹部。2.泌尿道感染：如病人主訴為小便疼痛、頻尿、燒灼感、或腰部疼痛，均會令人想到泌尿道感染，以下是一些不典型的狀況：1).一位60歲女性，主訴發燒和全身無力來到急診，其CBC和U/A都正常，於是放回去，第二天又來，再檢驗CBC和U/A，顯示為UTI。2).42歲男姓來到急診室，主訴右下腹痛已數小時，身體檢查肚子是軟的，右下腹有壓痛，

8、小便檢查有10-20顆白血球，因此以UTI收住院。住院後右下腹持續疼痛，做腹超顯示有腹水及肝硬化，再重照胸部X光，發現有游離氣。診斷於是確定。重點：1).有發燒的老年人，如實驗室檢查都正常，並不能排除UTI，尤其是女性，故如放病人回去，要將此可能說清楚，第二次再來時要再驗CBC和U/A。2).小便檢查只有少數幾顆白血球，要診斷為UTI須特別小心