腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治分析

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1、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治分析【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和处理。方法回顾我院近6年来腹腔镜胆囊切除术（LC）致胆管损伤3例，分析损伤的部位、类型、发现时间、手术方法和治疗效果。结果本组3例，2例行修补术及T管引流痊愈出院，1例行肝圆韧带移植修补及T管引流，术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。结论预防损伤和术中早期发现是关键，胆管损伤的处理要根据损伤发现的时间、部位、类型等选择不同的方法。　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤　　Thepreventionandthetrea

2、tmentofthebileductinjuriesinlaparoscopiccholecystectomy:areportof3casesMINChun-kai,SUNYi-fan.ThePeople’sHospitalofSongjiangDistrict,Shanghai201600,China　　【Abstract】ObjectiveToinvestigatethepreventionandthetreatmentofthebileductinjuriesinlaparoscopicch

3、olecystectomy.Methodsirizzi综合征、过度牵拉胆囊使胆总管屈曲成角等导致钛夹损伤胆总管［2］。　　肝总管损伤2例，术中发现后立即中转开腹，发现为在分离三角区时，电凝钩误伤肝总管，1例损伤尚小，行修补及T管引流，痊愈出院，另1例因缺损较大，行肝圆韧带移植修补及T管引流术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。电凝电切器导致的胆管损伤特点为胆管损伤范围广、位置高，常有多处受损，因损伤前胆管直径正常，故手术修复很困难［2］。　　2.2胆管损伤的处理正常的胆管一旦受损，因其管径小、管壁很薄

4、，处理十分困难，术中早期发现和选择正确的手术方法是关键。术中发现的胆管损伤以横断、撕裂、穿孔等多见，均应中转开腹，争取一期缝合。对于胆管穿孔或比较小的缺损，可以扩大创口，放置T管引流，6周后拔除；对于撕裂较大，缺损较重，但缝合尚无张力的，可行修补裂口，同时行胆总管切开T管引流，T管支撑时间应达6个月；对于缺损太多，不能修补的，可行肝圆韧带移植修补及T管引流术或者行胆肠Roux-en-Y吻合。本组有1例行肝圆韧带移植修补及T管引流术，但术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。　　对于在手术中没有发现的胆管

5、损伤，病人术后出现黄疸或胆漏、胆汁性腹膜炎者，要尽快进行手术探查，最好在1周以内，如病人全身情况好，腹腔内无严重感染，可行修补术或胆肠Roux-en-Y吻合术，如病人全身情况差，腹腔内严重感染，可行充分引流，2～3个月后行二次手术。　　2.3胆管损伤的预防（1）加强腹腔镜培训工作。我国开展腹腔镜手术比较早，而腹腔镜培训还很落后，应大力发展腹腔镜培训中心，使所有腹腔镜手术医师都能“持证上岗”，对有一定基础的医师，应进行高水平的培训。（2）重视手术前的评估。术前严格选择病例，正确评估手术难度，B超检查

6、是必不可少的，不仅要了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度，而且要了解胆囊颈部是否有结石嵌顿以及胆总管的情况。如为胆囊急性炎症、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿可增加腹腔镜胆囊切除术的难度，要十分谨慎或主动放弃腹腔镜胆囊切除术。（3）正确对待中转开腹。中转手术是保证病人安全和手术质量的重要措施，据报道有10%的萎缩性胆囊炎、20%的急性化脓性胆囊炎及慢性胆囊炎病人，手术时间超过2h或胆管结构辨别不清时需中转开腹手术［3］。中转开腹应果断及时，不可盲目追求操作成功率，应采取对病人安全负责的态度。（4）正确解剖C

7、alot三角。正确暴露Calot三角是预防胆道并发症的关键，胆囊壶腹在腹腔镜胆囊切除术中有重要的地位，胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置稳定，标志清楚，是腹腔镜胆囊切除术中必须确认的重要标志，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找出二者交界变细的部位，充分游离，最好先分离后三角，再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。（5）避免盲目止血。在解剖胆囊三角内的结构时，对疑为胆囊动脉条索应紧靠胆囊壁钳夹，可避免胆管的损伤。当术中发生胆囊动脉大出血时，应及时吸出积血，用钳夹住出血点，看清后再上夹止血，切忌在血泊中盲目上夹

8、止血或电凝止血。　　腹腔镜胆囊切除术胆管损伤虽然是常见的较严重的并发症，但只要我们术前严格把握手术指征，术中严格掌握中转开腹指征，相信大多数胆管损伤是完全可以避免的。　　【参考