腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治体会

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1、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治体会【摘要】目的探讨防止腹腔镜胆囊切除（LC）胆管损伤的有效措施及治疗方法。方法对1572例LC进行总结和分析。结果手术成功率96.4%，中转率3.6%，其中胆管损伤9例，占0.57%。术中及时发现并中转开腹4例，术后发生胆漏于第3天再次进腹4例，术后发生迟发性胆漏1例。结论LC术中应全面看清胆道结构，严格操作规范，严防过度自信，麻痹大意，以免胆管的损伤。　　【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆管　　腹腔镜胆囊切除术自开展以来，因其微创的优点很受患者欢迎，但同时也伴随一些手术并发症，其中胆管的损伤占较大的比例。本研究回顾性分析1999年5月～2006年1

2、0月间我院1572例LC患者的临床资料，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组1572例中，男513例，女1059例；年龄18～79岁，中位年龄51岁。病程最短1月，最长25年。其中慢性胆囊炎合并结石者1459例（93%），胆囊息肉113例（7%），合并高血压者211例（13%），合并2型糖尿病63例（4%），有下腹部手术史25例（1.6%）。　　1.2手术方法选用持续硬膜外麻醉和全麻方式，全麻均为气管插管。使用Storz图像显示系统、气腹系统、冲洗吸引系统和基本操作器械，如电凝钩、分离钳、抓钳、施夹器等。气腹压力在10～13mmHg之间。术中均未置胃管减压。手术采用2人

3、4孔或3孔胆囊切除术方法。　　2结果　　1516例完成手术，56例中转开腹，其中因胆道损伤开腹8例，发生迟发性胆漏予以鼻胆管引流、肝下及阴道后穹隆引流1例。主要原因为术中胆囊三角水肿、致密粘连解剖结构不清、电凝钩使用不当以及电凝钩的热损伤、胆总管向右侧牵拉过度、没仔细辨认胆囊管和胆总管盲目上夹切断。其中4例术中及时发现漏胆并中转开腹，直接修补2例，住院10～15天出院；行胆管端端吻合2例，T管支撑6个月无吻合口狭窄痊愈；术后引流发现胆漏4例于术后72h经再次开腹修补、T管引流及胆肠Roux-Y吻合，住院15天带T管出院，1个月后经T管胆肠造影显示通畅拔管痊愈；术后2周出现右上腹疼

4、痛、轻度黄疸1例，经B超、腹穿、MRCP检查发现右上腹包裹性积液、盆腔积液，经B超引导下肝下置管引流、盆腔阴道后穹隆置管引流、鼻胆管引流痊愈。本组无死亡病例。　　3讨论　　LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。　　3.1防止热力损伤LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧

5、效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。所以笔者认为：（1）尽量使用不导电的可吸收生物夹，可以有效地避免钛夹介导的电损伤；（2）在胆囊三角的分离过程中，应尽量靠近胆囊颈部使用弯血管钳钝性分离胆囊管。分离出胆囊动脉后应靠近胆囊侧夹闭、切断。（3）胆囊动脉不必骨骼化。（4）尽量用短的电操作以免热传导损伤胆管。如果使用电凝钩分离胆囊三角最好用电凝钩轻轻上提，使电凝钩背侧金属裸露部分与肝总管和胆囊床之间产生间隙，避免电凝钩背侧裸露部分对肝总管和右肝管直接产生电灼伤。（5）如条件允许提倡使用超声刀解剖、分离胆囊动脉和胆囊三角，既能保证手术视野的清晰，又可避免胆管的热灼伤。　　3.2术中仔细解剖胆

6、囊管与肝管汇合有多种类型，胆囊管的变异发生率约14%［1］，而病理性解剖变异更是复杂多变，多由炎症粘连所致，常见于急性胆囊炎、门脉高压症、胆囊萎缩纤维化、Mirizzi综合征等。而右侧副肝管的存在，特别是位置较低的副肝管使局部的解剖更加复杂。在LC术中，笔者认为要注意以下几点：（1）良好显露Calot三角，仔细观察各解剖标志。（2）确认胆囊管，无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出其与胆囊管交界部，游离出其延伸部，是确认胆囊管重要的技术性原则。（3）靠胆囊壁钝性分开Calot三角，确认三管一壶腹的相互关系。在处理完胆囊管及胆囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至胆囊床，是安全解剖C

7、alot三角的可行办法。（4）在解剖过程中，随时观察胆总管与操作部位的关系，以免出血或胆汁漏出时术野不清损伤肝外胆管。确认“惟一管道征”，即在解剖移行走向清晰可见的情况下，与胆囊颈部直接相连的是惟一一根管道，为胆囊管。如果不能做到“惟一管道征”，建议中转开腹，不要盲目冒险［2］。（5）无法确认胆囊管者应果断中转开腹。　　3.3术中及时发现胆道损伤（1）手术结束前常规直视下检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；（2）常规用干净纱条擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不