腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

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1、腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略李明(山西省太原市西山煤电集团职工总医院普外科030053)【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的诊断、处理及预防的方法。方法回顾性分析腹腔镜胆囊切除术中11例胆•管损伤患者的临床资料。结果□例胆管损伤分别为：胆总管撕裂伤1例，右肝管横断1例、电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，右副肝管横断伤1例，胆囊管和胆总管连接处撕裂3例，分别采用不同方法修复损伤。结论提高医牛对胆•管损伤的警觉性，预防和减少胆管损伤的发牛。【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管损伤【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)13

2、-0329-02腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy,LC)中胆管损伤时有发生，分析总结西山煤电集团职工总医院2002年9月〜2012年9月986例LC手术，其中有□例发生胆管损伤，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料西山煤电集团职工总医院2002年9月〜2012年9月间行LC手术共986例，年龄18〜78岁，平均48.5岁。男197例，女789例，男女之比为1：4,胆管损伤的类型为：胆总管撕裂损伤1例，右肝管横断1例、电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，右副肝管横断伤1例，胆囊管和胆总管连接处撕裂3例。1.2处理方法对于胆总管撕裂

3、伤采用适当延长裂口，放入18号T管支撑引流，术后2周带T管岀院，6个月后拔出T管。随访2年恢复良好；右肝管横断伤的，用5个0可吸收线端端吻合，放置14号T管支撑引流，6个月后造影通畅无狭窄拔出T管；2例肝总管电灼伤位于肝总管前壁，1例为片状缺损，采用肝圆韧带组织修补缺损，放置T管支撑，恢复顺利，随访1年状况良好；另1例为小的裂伤直接缝合放置T管支撑，4月拔出T管；2例胆总管横断伤的1例行端端吻合T管支撑引流，1例行胆•肠Roux-en-Y吻合，半年以后顺利拔除T管。1例右副肝管横断伤用6-0PDS线行端端吻合，未放T管，术后恢复良好。3例胆囊管与胆总管结合处撕裂伤均不严重，缝合修补

4、后放置T管支撑引流，3月后拔出T管,无不良反应。2结果本组11例病人随访6个月〜3年。1例肝总管电灼损伤，行带蒂肝圆韧带修复，T管支撑引流，半年后拔除支撑管，「个月后出现胆道狭窄、感染，经MRCP证实，再次手术行胆管成形术，支撑管1年后拔除，随访3年至今情况良好。1例胆肠吻合患者，偶有胆管炎发作表现。其余状态良好，生活如常。3讨论3.1腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因：本组口例胆道损伤的原因,再次提示解剖因素、病理因素和个人技术因素在腹腔镜胆囊切除术中的重要作用[l]o①解剖因素：是指Calot三角的局部解剖不清，存在肝管或血管的解剖学变异，在术中非常容易损伤。如胆囊管过短或缺如，

5、特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管,未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织吋可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。为了避免这种损伤的发生，手术中，术者应清楚认识到胆囊血管的解剖和变异，保持术野清晰，避免术中盲目操作造成

6、损伤；②病理因素：急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC,术中渗血多，勉强解剖Calot三角，电凝传导热灼破肝总管前壁，被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征，Calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及肝总管前壁，术中即见人量胆汁流出，形成片状缺损，采用肝圆韧带组织修补缺损，放置T管支撑，恢复顺利。③技术因素：腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和

7、组织器官的立体感,使之容易造成误伤。术者应严格接受二维图像下操作的适应性训练，这是开展LC手术的基础。3.2腹腔镜胆管损伤的处理：处理胆道损伤的原则及术式要视损伤的吋间、部位和类型而定，但术中及吋发现及早处理最为理想。早期发现钛夹夹闭肝外胆管的可取出钛夹。后期发现钛夹误夹胆管并已伴有胆管壁增厚、胆道狭窄者，需行Roux-en-Y胆肠吻合式［3］。若损伤在72h以内，全身情况好者，可行一期修复；超过72h者，可先行引流，待2〜3个月后再行手术治疗⑷。胆管损伤修复成功须符