考研复习指导之考研西医外科学辅导0416

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1、考研复习指导之考研西医外科学辅导045胆道疾病　　一、胆道系统应用解剖及生理功能Hartmann袋指胆囊颈部的袋状皱襞，胆囊结石常滞留于此处白胆汁指胆囊颈管完全堵塞时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收后，胆囊壁分泌的粘液呈白色胆囊三角也称Calot三角。是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成的三角形区域在此区域内，胆囊动脉起源于肝右动脉，此外还有副右肝管在此区域穿过胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm。直径>1.0cm称胆总管增粗Vater壶腹80％～90％人的胆总管下端与主胰管在十二指肠降部内侧壁汇合形成一共同通道，并膨大形成的

2、胆胰壶腹胆道系统功能分泌、贮存、浓缩、运输胆汁，对胆汁排入十二指肠起重要的调节作用胆管的功能①输送胆汁至胆囊和卜二指肠(主要功能)；②分泌胆汁③毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起重要作用胆汁分泌部位肝细胞(占3／4)+胆管细胞(占1／4)促进胆汁分泌迷走神经兴奋、促胰液素(最强因素)、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽抑制胆汁分泌生长抑素、胰多肽胆道压力肝细胞分泌胆汁的最大压力为39cmH2O；正常胆总管压力为12cmH2O胆汁返流的最低压力20cmH2O；AOSC时胆管最大压力可达40cmH20　　二、胆道系统常用的检查方法口服胆囊

3、造影①方法：前晚8PM碘番酸0.5g(1片)口服，每5分钟1次，共6片第2天8AM(即12小时后)拍片，脂肪餐60min后再拍片，1～2小时后再拍片②原理：碘番酸口服吸收后随胆汁排至胆囊，经胆囊浓缩后显示胆囊影像③下列情况可影响结果：腹泻、黄疸、胆囊颈结石嵌顿、胆囊吸收功能不良B超为胆囊结石首选的检查方法胆囊结石确诊率95％～100％，肝内结石60％～90％，胆总管下端结石60％～70％CT可排除肠气和脂肪干扰，用于胆总管下端结石的诊断PTC有创检查，可有胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。适用于肝内胆管扩张，黄疸原因的鉴别ERCP可直

4、接观察十二指肠和乳头部情况，可了解胆道系统和胰腺导管的解剖和变异适用于黄疸的鉴别、某些胆道疾病的治疗MRCP能清楚地显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石分布，肿瘤部位、大小、胆管梗阻水平，以及胆囊病变等T管造影可了解胆管有无狭窄、结石残存，胆总管下端通畅情况核素扫描静脉注射99cmTc-EHIDA，被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠腔，从而使胆道系统显像。有助于黄疸的鉴别诊断。优点是在肝功能损害、廊清胆红素中度升高时仍可应用胆道镜包括术中或术后胆道镜，可观察胆道有无结石、肿瘤、狭窄，并可经胆道镜进行一些治疗　　三、胆石病　

5、　1．胆石病分类　　2．胆石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆固醇为主(80％)胆色素为主胆固醇+胆色素+钙盐部位80％位于胆囊内黑色素结石100％发生于胆囊内泥砂样结石主要发生于胆管内60％位于胆囊内40％位于胆管内特点X线多不显影X线部分显影，部分不显影x线常显影　　3．胆囊结石　　(1)发病好发于3F病人(即40岁以上的肥胖女性)。　　(2)临床表现　　①20％～40％的胆囊结石是静止性胆囊结石。　　②单纯胆囊结石一般无黄疸，即使临床上大约15％的胆囊结石可有黄疸，但历年试题考查的要点均是胆囊结石无黄疸”。这是试题与临床

6、的区别!　　③消化道症状(常被误诊为“胃病”)。　　④胆绞痛是典型表现，多发生于饱餐、进食油腻食物后。　　⑤可合并胆囊积液，甚至化脓、坏疽、穿孔。　　⑥Mirizzi综合征：是指持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大的结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。　　(3)治疗首选胆囊切除。　　静止性胆囊结石一般无须立即行胆囊切除，只需观察随诊。　　胆囊切除术适应证　　①口服胆囊造影不显影；　　②结石直径>2～3cm；　　③合并瓷化胆囊；　　④合并糖尿病在糖尿病已控制时；　　⑤有心肺功能障碍者。　　

7、胆总管探查指征同学们早已烂熟于心，故从略。　　T管拔除指征　　①术后2周；　　②体温正常；　　③无腹痛；　　④无黄疸；　　⑤T管造影显示肝内外胆管无阻塞。　　(4)腹腔镜胆囊切除术(LC)　　①胆囊的应用解剖在行LC时，准确认清胆囊区域，特别是胆囊三角区的局部解剖关系，确认和分离胆囊管和胆囊动脉，对保证手术安全、成功和预防并发症的发生具有重要意义。　　②LC的适应证无手术禁忌的胆囊良性疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎。　　③LC的禁忌证疑有胆囊癌囊腔内严重感染、Mirizzi综合征、合并胆肠瘘、腹腔广泛粘连者。　　注意：随着手

8、术经验的不断积累，有些原来相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证，如胆囊结石合并胆总管结石、急性胆囊炎、有上腹部手术史估计粘连不严重者，均是6版外科学腹腔镜胆囊切除术酶适应证。　　④LC中转开腹手术的指征难以控制的动脉出血；大量静脉出