考研复习指导之考研西医外科学辅导0414

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1、考研复习指导之考研西医外科学辅导047胰腺疾病　　本章将《内科学》和《外科学》关于“急、慢性胰腺炎”的内容一并归纳总结如下。　　共同通道学说是指85％(外科学数据，内科学P466为70％～80％)的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称vafer壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胆总管下端梗阻可导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。该知识点，希望同学们在题解过程中灵活应用。　　一、急性胰腺炎　　1．病因胆石症我国最常见的病因(占50％)。其原理就是共同通道学说过量饮

2、酒国外最常见的病因暴饮暴食最常见诱因。因此急性胰腺炎也称为“节日病”胰管阻塞胰管结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等均可引起胰管阻塞十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，其中的肠激酶激活胰液中的各种蛋白分解酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎高脂血症占7％胰腺缺血高钙血症手术与创伤腹部手术(特别是胆胰手术)、腹部外伤(尤其是腹部方向盘伤)等可导致胰腺炎感染继发于传染性疾病(如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等)药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎其他十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎

3、等可引起急性胰腺炎　　2．发病机制与病理生理　　共同通道受阻→胰管内高压→胰腺腺泡细胞破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化。详见下图。　　从下图可以看出，胰蛋白酶原是扳机点，是最先激活的酶。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合为脂肪酸钙(皂化斑)，因此急性胰腺炎时血钙降低。　　3．临床表现　　(1)腹痛是本病的主要症状，为左上腹剧痛，呈持续性，可阵发加剧。呕吐后腹痛不减轻为其特点。　　(2)放射痛可放射至左肩、左腰背部。　　(3)恶心呕吐剧烈且频繁，呕吐物为胃十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不减轻。　　(4)腹胀和腹膜炎　　

4、(5)休克最常见并发症，其原因为：　　①有效血容量不足；　　②缓激肽类致血管舒张；　　③胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；　　④并发感染或消化道出血。　　(6)水电解质紊乱代酸、低钾、低镁、低钙。　　(7)体征左腰部青紫斑(Grey-TurnerSign)和脐周青紫斑(CullenSign)。　　4．诊断指标／CT临床特点意义血淀粉酶数h↑—6～8h可测－－24h达高峰—4～5d降至正常血AMS>500U／dl(Somogyi)确诊淀粉酶高低与病情不平行尿淀粉酶24h开始升高一1～2mol／L提示胰腺坏死，预后不良)血钙降

5、低(<1.5mmol／L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良)CT为诊断胰腺坏死的最佳方法　　5．非手术治疗禁食、胃肠减压可减少食物刺激→胃酸分泌减少→促胰液素分泌减少→使胰腺得到休息营养支持见本讲义《外科学》第10章·外科病人的营养代谢体液补充胰腺炎时，大量液体丢失休克防治最常见的并发症就是休克，因此补充体液，防治休克是关键抑制胰酶活性抑肽酶、加贝酯抑制胰腺分泌善得定、洛塞克解痉止痛禁止单用吗啡。因吗啡可使0ddi括约肌痉挛，共同通道受阻，加重病情　　6．手术治疗　　(1)手术指征　　①不能排除其他急腹症时；　　②胰腺和胰周坏死组织

6、继发感染；　　③虽经合理支持治疗，病情恶化的；　　④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗无效；　　⑤胆源性胰腺炎；　　⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。　　(2)手术方式胆囊切除、胆管探查T管引流、胰腺坏死物质清除、胰周引流、空肠造瘘。　　二、慢性胰腺炎　　1．病因　　①在我国以胆道疾病为主(占46．5％)；　　②国外最主要的病因是酗酒(占70％～80％)；　　③甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症、高脂血症、营养不良、血管因素、遗传因素、急性胰腺炎造成的胰管狭窄等。　　2．临床表现腹痛最常见症状(占90％)胰腺内分泌功能不足糖尿病(

7、占1／3)胰腺外分泌功能不足食欲减退、恶心呕吐、脂肪泻、消瘦、维生素A、D、E、K缺乏症传统三联征胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻慢性胰腺炎四联征腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻(5版P653、6版P607(外科学》)慢性胰腺炎五联征腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻(5版P494、6版《内科学))P473)其他并发假性囊肿可扪及包块胰头肿大纤维化压迫胆总管可出现黄疸、胸水、腹水、消化道溃疡、上消化道大出血　　3．诊断　　慢性胰腺炎的诊断标准：　　①有明确的胰腺炎组织学诊断；　　②有明确的胰腺钙化、结石影；　　③有典型慢性胰腺炎症状和

8、体征，有明确的胰腺外分泌障碍，ERCP有典型慢性胰腺炎影像学特征，并除外胰腺癌；　　④EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段。　　4．治疗　　①急性发作时，治疗原则同急性胰腺炎。　　②病