围生期窒息患儿脐血血气分析与脑损伤的关系

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1、围生期窒息患儿脐血血气分析与脑损伤的关系【关键词】围生期窒息Apgar评分胎血血气分析脑损伤　　围生期窒息是指胎儿窒息(宫内窘迫)、产程中和出生时的窒息，以神经系统并发症为主，并危及胎儿健康甚至生命。其原因是胎儿缺氧、缺血，无氧酵解增加，乳酸大量堆积，缓冲调节失常，导致二氧化碳分压（PCO2）蓄积，血pH下降。围生期窒息患儿脐血血气分析与脑损伤有一定的相关性，是估价新生儿缺血缺氧和预后的较好方法。脐血血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况，特异性强，故对围生期新生儿有窒息及脑损伤的诊断、治疗及预后有重要的意义。　　1胎儿体内的酸碱平衡状态及脐血血气分析的意义　　正常情况下，胎儿体

2、内处于酸碱平衡状态。氧由氧分压（PO2）较高的母体侧向PO2较低的儿体侧弥散，母儿间的PO2差决定其弥散力。胎儿代谢产生的PCO2通过胎盘迅速弥散，由母肺排泄，其弥散速度取决于儿、母两侧的PCO2差。胎儿代谢产生的非挥发性酸（尿酸、乳酸、酮酸），因肾脏主动转运系统不成熟，只能经胎盘缓慢弥散经母肾排泄。当胎儿缺氧时，需氧性能量代谢受抑制，无氧酵解占优势，酸性产物大量堆积，胎儿机体通过缓冲系统的调解与碳酸氢根（HCO-3）反应产生PCO2，经脐动脉通过胎盘扩散到母血中，以维持胎儿体内的酸碱平衡。脐静脉血反映胎盘功能及母体酸碱状况，而脐动脉血直接来自胎儿，反映胎儿情况及胎儿各器官组织状

3、态。因此，脐动脉血pH及气体分析是判断胎儿缺氧和酸碱状态的最正确、最敏感的指标。　　脐血血气分析受母亲酸碱代谢的影响，主要影响脐静脉血的PCO2和pH值［1］；脐动脉血pH和PO2有随孕周增加而降低的趋势，PCO2则相反，但数值变化均不大［2］；脐血pH值在早产儿较足月儿稍高，而分娩方式对其影响不大［3］。脐血血气分析的正常参考值由于纳入对象标准不同，各家报道的脐动脉血气正常范围参考值并不一致。国内倾向于将脐动脉血pH<7.2作为胎儿出生时酸中毒的标准；国外将脐动脉血pH<7.0作为酸中毒的低限［4］。　　血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况，特异性强，诊断围生期窒

4、息必须具备血气指标，血气分析值达不到指标，可以否定围生期窒息的诊断。　　2脐血的采集　　　　对娩出未建立呼吸新生儿，即刻用止血钳钳夹脐带两端，用肝素化注射器抽取脐动脉血1ml，排净空气，尽可能在30min内检测，以减少误差。该方法操作简单，容易掌握，且对母婴均无创。　　3脐血血气分析与窒息后脑损伤的关系　　3.1围生期窒息的判定　　围生期窒息所致脑损伤包括两种颅内病变：缺氧缺血性脑病(HIE)和颅内出血(ICH)，两者关系密切，互为因果，常伴随发生，幸存者常留有神经系统后遗症，严重影响其生活质量。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续［5］。宫内窘迫的诊断标准以第6版《妇产科学

5、》为根据［6］。据上海新华医院统计，胎儿宫内窘迫95.57%发生于临产后。故临产时对胎儿宫内窘迫的观察尤为重要。胎儿宫内窘迫主要以胎心变化、羊水污染、胎动指标异常为判断依据。正确的诊断新生儿生后有无窒息及严重程度，对脑损伤的及时治疗和预后判断有极其重要的意义。　　　　目前国内一直沿用Apgar评分作为诊断新生儿窒息的唯一指标，其包括心率、呼吸、肌张力，刺激反射及皮肤颜色五项观察指标。Apgar评分≤7分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。但其存在一定的局限性，各项指标未区分主次，特异性较差，不易区分窒息的原因，如极低胎龄儿，中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的先天畸形，神经肌肉疾患，产伤

6、，宫内感染，母亲应用镇静剂对胎儿的抑制，胎儿水肿，胎儿失血性休克等，均可出现低Apgar评分。且其评价受许多主客观因素的影响。加之个别医务人员对Apgar评分的误解和滥用，易造成误诊、漏诊。国内标准注重的是瞬时性低Apgar评分，而不强调持续性低Apgar评分，故不宜作为诊断新生儿窒息的唯一指标。如单凭Apgar评分来判断新生儿窒息，会使宫内处于缺血缺氧状态的新生儿得不到应有的监护和治疗。　　　　围生期窒息的主要改变是低氧血症和酸中毒，脐血血气分析能比Apgar评分更客观、更灵敏地反映胎儿缺氧、缺血的程度，并对指导新生儿治疗和判断预后有重要价值。胎儿宫内窘迫与Apgar评分无明显

7、相关，而与脐血pH值关系密切，有胎儿宫内窘迫征象者脐血pH值明显降低，说明脐血pH值更能反映胎儿宫内缺氧状况［7］。　　　　脐血血气各项参数中最重要的是pH值，pH降低在排除母体酸中毒的影响后，可反映儿体缺氧和（或）高碳酸血症；剩余碱(BE)和PCO2有助于识别是代谢性、呼吸性或混合性酸中毒。PO2的意义最小，因PO2和PCO2在产程中易波动，只反映取样时的瞬时情况。pH和BE值是血气变化的后果，相对稳定，在短时内不易变化，故临床上常以pH值作为判断血气异常程度的指标。国内将脐动