游离组织移植在头颈肿瘤外科的应用

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1、游离组织移植在头颈肿瘤外科的应用【摘要】游离组织移植较易获得足够大小的组织用于缺损修复，包含复合组织结构，目的是使手术所致的缺损得到更好的修复。此方法便于取用放射野以外的组织用于修复、重建，能使供区损伤所导致的后遗症减少到最低程度［1，2］，是当前头颈外科最重要的进展之一。【关键词】移植1游离组织移植在咽部和口底重建中的应用晚期舌癌患者舌并喉全切除术后口底和咽部的缺损范围大、形态复杂，目前缺少满意的修复方法。Urken等［3］首创用“S”形游离空肠片状瓣修复整个口底和咽、食管的前侧壁。方法为取长约40?cm带血管蒂的空肠，在离断血管蒂前于肠系膜对侧纵行全程剖

2、开肠管，形成1个矩形的黏膜组织片；近段第1个1/4折叠与第2个1/4平行，进而第3个1/4和第二个1/4反方向平行折叠，至此即形成S形；随即相近两边行边对边缝合，此部分用来修复整个口底。其余远端1/4空肠片状瓣用于修补喉咽和颈段食管的前侧壁。将制成空肠片状瓣与颈部缺损对齐，血管蒂与受区血管吻合。重建咽食管通道时保持口底黏膜相对平坦并具有合适的纵行张力以利于食物通过。在Imanishi等［4］完成的2例手术中，1例舌鳞癌（T4N2cM0）患者术后第16天开始经口进食，术后7个月死于远处转移；1例舌跟腺样囊腺癌侵及会厌（T4N0M0）患者术后第12天经口进食，至

3、今无瘤存活3余年。游离空肠片状瓣具有黏膜的特性，有黏液分泌、术后不易挛缩、可塑性好、薄而柔软等优点，可完成复杂的三维缺损的修复。后磨牙区和咽部晚期癌由于切除了部分下颌骨、舌、口底软组织和咽壁，导致复杂骨和软组织的联合缺损。Kermer等［5］报道17例累及扁桃体窝、咽侧壁、下颌骨、舌、软腭和口底的后磨牙区鳞癌（T4病变），手术方法为广泛切除病变，用吻合血管的移植物分二期进行重建。第一期用吻合血管的空肠瓣移植于软腭和会厌谷之间覆盖软组织缺损，被切除的软腭由双层空肠瓣修复，以获得口腔和鼻黏膜层；下颌骨缺损暂时用重建板搭桥以备二期修复。528个月后行第二期修复，将

4、吻合血管的髂骨嵴瓣移植于空肠瓣深面，以恢复下颌骨的连续性。第二期手术后随访642个月（平均20个月），临床观察和EORTC量表生存质量调查显示，15例无瘤生存，12例能够吞咽食物；空肠瓣修复后形成良好的软腭、咽和口底界限，从而为功能恢复提供支持。Kermer等认为，该方法尽管存在着一定的创伤，但可取得功能逐步完善和美观的效果，从而获得了适当的生存质量。舌根鳞癌常发现较晚，患者治疗后生活质量甚低，其治疗方案既要求具有良好的局部肿瘤控制，使患者长期存活，又要求尽量减少功能障碍。1例、0.8?cm的皮肤缝线脓肿1例，清创引流后愈合，平均住院9天，6例术后放射治疗。

5、术后平均随访528个月（平均15个月），尽管吞咽功能有一定进步，但6例需鼻饲管营养，1例恢复经口进食，6例言语能被理解，4例分别在术后5、9、12月死于癌症，1例术后14月伴远处转移仍存活，2例术后24、28月仍无瘤生存。吞咽障碍的主要原因为削弱了喉的移动。采用游离腹直肌肌皮瓣可获得较早的愈合以便进行辅助治疗、成功的可能性大、后遗症较小。Butler等［8］认为研究重建后吞咽障碍的细节，将有助于预后差、治疗方法选择有限的晚期癌患者的功能得以改善。传统游离腓骨移植重建技术的缺点是不能修复牙槽骨，重建后的下颌骨高度不足。仅将游离腓骨瓣植于下颌骨的下缘，会导致植入

6、段和咬合面的纵向偏差，不利于牙槽的支撑、牙齿稳定、下唇和颊部的美学效果，以及影像牙种植或义齿的使用等不足。为解决上述问题，Lee等［9］设计了双支柱型的下颌骨重建术，手术便捷、安全、效果提高，主要用于有残余牙齿的下颌骨弓的患者。方法是采用一个吻合血管的腓骨段重建新下颌骨的基底部分，另用几块剩余的、不吻合血管的腓骨重建牙槽部分，实现同期下颌骨基底部和牙槽的重建；为切取带血管蒂的游离腓骨瓣，根据需要带或不带皮岛，切断血管蒂后转移至下颌骨基底进行重建；血管吻合后估测牙槽缺陷的大小，纵向切开剩余的腓骨段，使高度和宽度与牙槽的外形相适应，用螺丝固定于受区骨和吻合血管的

7、腓骨瓣。报道因成釉细胞瘤、口腔鳞癌等接受手术的患者22例，其中下颌骨初次重建13例，再次重建9例。术后平均随访19.9个月。术后所有吻合血管腓骨瓣成活；3例因感染或伤口裂开取出不吻合血管的腓骨。吻合血管的腓骨段（基底部）和不吻合血管的腓骨段（牙槽部）吸收率分别为（3.0±3.7）%和(13.6±7.2)%；冠根长度比是1.0∶1.7，而传统方法仅为1∶1.2。3游离组织移植在头皮重建的应用游离背阔肌肌皮瓣为头皮恶性肿瘤切除后重建的较好方法，但晚期病变、术前曾行放射治疗者术后约1/3患者因伤口愈合方面的并发症效果不佳。Lipa等［10］为提高背阔肌皮瓣重建头皮

8、缺损的美学效果，对重建方法和手术技术进行改进，其方法