临床医学论文游离组织移植在头颈肿瘤外科的应用.doc

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1、临床医学论文•游离组织移植在头颈肿瘤外科的应用【摘要】游离组织移植较易获得足够大小的组织用于缺损修复，包含复合组织结构，目的是使手术所致的缺损得到更好的修复。此方法便于取用放射野以外的组织用于修复、重建，能使供区损伤所导致的后遗症减少到最低程度〔1，2〕，是当前头颈外科最重要的进展之一。【关键词】移植1游离组织移植在咽部和口底重建中的应用晚期舌癌患者舌并喉全切除术后口底和咽部的缺损范围大、形态复杂，目前缺少满意的修复方法。Urkcn等〔3〕首创用“S”形游离空肠片状瓣修复整个口底和咽、食管的前侧壁。方法为取长约40?cm带血管蒂的空肠，在离断血管蒂前于肠系膜对侧纵行全

2、程剖开肠管，形成1个矩形的黏膜组织片；近段第1个1/4折叠与第2个1/4平行，进而第3个1/4和第二个1/4反方向平行折叠，至此即形成S形；随即相近两边行边对边缝合，此部分用来修复整个口底。其余远端1/4空肠片状瓣用于修补喉咽和颈段食管的前侧壁。将制成空肠片状瓣与颈部缺损对齐，血管蒂与受区血管吻合。重建咽食管通道时保持口底黏膜相对平坦并具有合适的纵行张力以利于食物通过。在Imanishi等〔4〕完成的2例手术中，1例舌鳞癌(T4N2cM0)患者术后第16天开始经口进食，术后7个月死于远处转移；1例舌跟腺样囊腺癌侵及会厌(T4N0M0)患者术后第12天经口进食，至今无瘤

3、存活3余年。游离空肠片状瓣具有黏膜的特性，有黏液分泌、术后不易挛缩、可塑性好、薄而柔软等优点，可完成复杂的三维缺损的修复。后磨牙区和咽部晚期癌由于切除了部分下颌骨、舌、口底软组织和咽壁，导致复杂骨和软组织的联合缺损。Kermer等〔5〕报道17例累及扁桃体窝、咽侧壁、下颌骨、舌、软腭和口底的后磨牙区鳞癌（T4病变），手术方法为广泛切除病变，用吻合血管的移植物分二期进行重建。第一期用吻合血管的空肠瓣移植于软腭和会厌谷之间覆盖软组织缺损，被切除的软腭由双层空肠瓣修复，以获得口腔和鼻黏膜层；下颌骨缺损暂时用重建板搭桥以备二期修复。528个月后行第二期修复，将吻合血管的骼骨H

4、i瓣移植于空肠瓣深面，以恢复下颌骨的连续性。第二期手术后随访642个月（平均20个月），临床观察和EORTC量表生存质量调查显示，15例无瘤生存，12例能够吞咽食物；空肠瓣修复后形成良好的软腭、咽和口底界限，从而为功能恢复提供支持。Kermer等认为，该方法尽管存在着一定的创伤，但可取得功能逐步完善和美观的效果，从而获得了适当的生存质量。舌根鳞癌常发现较晩，患、者治疗后生活质量甚低，其治疗方案既耍求具有良好的局部肿瘤控制，使患者长期存活，又要求尽量减少功能障碍。WiiHci•等〔6〕对舌根鳞癌患者先行手术切除和重建，再加术后外照射放疗，生存质量采用华盛顿大学的生存质量

5、量表（UWQOL）进行横断面硏究，16例采用手术切除、重建加术后放射治疗的患者进行观察，其中死亡2例、未完成问卷2例，完成评估12例，4273岁；UTCC分期为3、4期，有11例行游离组织瓣移植修复，术后1个月接受放射治疗，随访956个月。用UWQOL量表针对术后疼痛、容貌改变、活跃性、娱乐能力、吞咽、发音、捉肩能力、味觉、涎腺功能、情绪及焦虑程度等方面进行分析，结果发现匀患者健康相关的总体生存质量均良好疼痛的控制、语言可理解性、活跃性和娱乐水平均佳；在咀嚼、吞咽、味觉方面受到某些限制。这表明'对晚期舌根癌患者'如果切除后进行修复和重建'可获得良好的功能与整体的生存质

6、量。术后放射治疗的后遗症包括呑咽、味觉、唾液分泌能力降低和咀嚼困难^Vinter等〔6〕的调查显示超过半数的患者在接受手术和放射治疗后，生存质量较治疗前得到了改善。2游离组织移植在面部与上、下颌骨重建的应用Davison等〔7〕创建了一种吻合血管的腹直肌和第7、8或第9肋骨的复合组织瓣重建复杂的上颌骨切除术后骨性和软组织缺损的新方法，其解剖学基础为肋间血管和上腹上血管系统间的交汇，第7、8和9肋间动脉经过肋弓下缘加入肋弓动脉在腹直肌深面内侧表面，肋弓动脉与上腹上动脉之间形成一个血管吻合；当肌皮瓣用上腹下动脉供血时，此吻合支可以通过逆行的血流来供应肋骨和肋软骨。手术方法

7、为采用旁正中切口，若需进一步暴露可在第7、8和9肋骨融合处采取斜切口；分离腹直肌，注意保护肋骨前方的腹直肌鞘，防止损伤胸膜和撕裂骨膜或软骨膜；肋骨可以和皮瓣一起从后方掀起，将筋膜和肋骨固定在一起以防撕裂。供区筋膜通常对位缝合，缺损过时可用耐吸收网加固。将皮瓣移至上颌骨缺损区，血管蒂与面血管做端端微血管吻合。肋骨作为支持物修复眶下缘或者支撑腭部上方的软组织。若无面部皮肤缺损则不需取皮岛，保露在口腔内的腹直肌可黏膜化。Davison等进行了5例手术，其中1例术后第7天移植瓣坏死，后行同法修复成功，其余患者无并发症。腹直肌瓣可提供大量组织且可带皮岛，保留上