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时间:2018-05-03
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1、慢性心力衰竭的治疗体会【关键词】衰竭慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是一种严重的临床综合征,是各种严重心脏病的严重阶段,可以分为以收缩功能障碍为主的收缩性CHF和以舒张功能障碍为主的舒张性CHF。临床上CHF大多为收缩性CHF,表现为左心腔增大,左心室收缩末容量增加和左室射血分数(LVEF)≤40%,而舒张性CHF表现为射血分数正常,但心室充盈障碍,引起心搏出量下降,同时室壁僵硬度升高,顺应性降低,心室扩张不明显。两种CHF的临床症状相似,同一病人可同时存在两种CH
2、F。以前认为CHF是一个不可逆的终末期,目前认为CHF为心肌结构和功能的内源性缺陷,可以有真正的生物学改善,经过长期充分有效的合理治疗,心肌的生物学性质可以改善,使CHF的治疗开始破除了CHF不可逆的悲观论点,为CHF的治疗以及预后树立了灯塔,治疗概念有了根本性改变[1]。当CHF出现后,心排血量下降,为了维持组织灌流,机体激活多种代偿机制,包括交感神经―肾素―血管紧张素―醛固醇系统(ANS及RAAS),这些反应的初始阶段是有益的,但对左室重塑有不利的净作用,同时心肌耗氧量增加,使心功能进一步恶
3、化,所以阻断神经内分泌、细胞因子系统的过度激活,阻断恶性循环,可以改善CHF患者的临床症状,并且提高生活质量和长期生存率。按照美国ACC/AHA(2001)最新心力衰竭指南,心力衰竭分为4个阶段,即(A)有发展为左室功能不良高度危险的病人;(B)有左室功能不良而没有症状的病人;(C)具有或曾有症状而左室功能不良的病人;(D)终末期顽固性心力衰竭,既往治疗开始于C阶段,而目前治疗的新起点为A阶段[1]。CHF的治疗目的为减轻患者症状,提高生活质量,防止心功能不全的发展和延长寿命[2]。根据不同的病
4、人采用不同的药物组合来达到以上治疗CHF的目的。1心力衰竭常用药物利尿剂:所有有症状的心衰患者伴有液体潴留者都可使用,但无证据改善病死率。临床常用噻嗪类利尿药,通过防止在肾小管特异部位钠和氯的吸收来减少体液负荷,但要注意电解质紊乱。地戈辛:可以改善心衰患者的临床症状,也可用于伴有快速心室率的房颤患者。应与利尿剂、ACEi和β-阻滞剂联合应用,但无证据改善病死率,但可降低CHF的住院率,撤药会加重CHF,但应根据具体情况具体用药。ACEI制剂:能延缓心室重塑,防止心室扩大的发展,并且能减轻前负荷及
5、改善心脏血管的重构、降低死亡率,所以对所有CHF患者均可给予ACEI治疗,除非有禁忌证或者不能耐受,ACEI制剂应终生服用,是治疗CHF的一线药物。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可作为因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI患者的二线药物。β-阻滞剂:治疗初期对心功能有明显的抑制作用,LVEF降低,但长期治疗(>3个月)能改善心功能,LVEF明显增加,所有CHF病情稳定者均可给予β-阻滞剂治疗,除非有禁忌证或不能耐受者,目前经临床验证可降低CHF患者病死率和改善病况的β-阻滞剂是持续释放型制剂,如美托洛
6、尔、卡维地洛和比索洛尔。临床上一般先用利尿剂、ACEi等使临床症状稳定后,而且没有体液潴留,才从小剂量开始,直到最大耐受剂量,一般应终生服药,如需停药,应逐渐减量,然后停药。醛固酮拮抗剂:接受ACEI治疗的严重心力衰竭和左室功能不全的患者,使用醛固醇拮抗剂能有效降低病死率和并发症[3],但需注意高钾血症。单纯血管扩张剂:如肼苯达嗪和硝酸酯类,可用于因肾功能不全、高钾血症或低血压,不能耐受ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者,也可用于合并心绞痛或高血压者。2心衰的常见诱发因素(1)感染;(2)过
7、度体力活动和情绪激动;(2)钠盐摄入过多;(4)心律失常;(5)妊娠和分娩;(6)输液、输血过快、过多;(7)药物作用①使用抑制心肌收缩力的药物,②水钠潴留;(8)其它:出血、贫血、肺栓塞等,所以心衰患者平时就应避免少发生这些诱发因素,一旦发生应尽快治疗,防止心衰恶化。引起CHF的疾病很多,而冠心病和高血压是心衰的最主要病因,在重视CHF治疗的同时,更应该重视原发疾病的治疗。参考
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