慢性心力衰竭的中西医治疗体会

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1、慢性心力衰竭的中西医治疗体会卢国玲(牡丹江市博爱老年医院黑龙江牡丹江157000)【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)06-0273-02近年来对慢性心力衰竭(CHF)的认识上有了突破性进展，目前认为心衰不仅仅是由于收缩功能不全所引起，而且因舒张功能障碍引起的心衰约占30%-40%o因此慢性心力衰蝎可分为收缩不全性心力衰蝎(SHF),舒张障碍性心衰(DHF)和混合性心衰(MHF)oCHF形成了巨大的医疗负担：英国每年约2%的医药经费用于心衰防治，美国大约花费280亿美元。我国心衰患病率约

2、为0.9%,且发病率逐年上升。1西医治疗由于对心衰概念及病理牛理等方面的认识有了很大进展，所以对心衰的治疗亦有了新的突破。但总的治疗原则是通过应用扩血管药和利尿剂，调整心脏负荷，通过应用变力性药物，调整心肌的收缩和舒张功能。1.1收缩功能不全性心衰的治疗对收缩不全性心衰目前仍基木上主张联合应用利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂，以维持其代偿机制，联合用药比单一用药效果好，这一点是肯定的，也是目前治疗收缩不全性心衰的最佳方案。1.1.1利尿剂的应用众所周知，收缩不全性心衰可见心脏扩大，血容量膨胀，静脉系统淤血等征象，利尿剂是首选药物，用利尿剂能养

3、活有效循环血量，降低心脏负荷，减轻心脏负担，改善心功能。目前常用的有三类：①髓祥利尿剂，如速尿、利尿酸等。②曝嗪类利尿剂，如双氢克尿曝等。③保钾利尿剂,如安体舒通和氨苯喋噪。在应用利尿剂的同时，必须注意水盐代谢情况，及时调整剂量，以免发牛电解质紊乱和酸碱失衡。1.1.2洋地黄的应用目前仍认为应用洋地黄貳最重要的指征是房颤、房扑伴快速心室率的CHF病例，通过降低心室率，延长心室舒张，增强心肌收缩力而增加射血分数。对正常窦性心率，收缩功能低下，心衰表现严重者用洋地黄，亦可改善临床症状，心脏舒张障碍的心衰，应用洋地黄不但不能改善心脏舒张功能，而

4、口会使病情进一步恶化⑴。洋地黄类应用最普遍的是地高辛，因为地高辛既可快速用药，又能长期保持正性肌力作用，长期口服可防止收缩不全性心衰的加重。1.1.3血管扩张剂的应用血管扩张剂在治疗心衰中的价值已被肯定。其分动脉扩张剂如月井苯达嗪，静脉扩张剂如硝酸盐等和既扩张动脉、又扩张静脉的平衡扩张剂如血管紧张素转换酸抑制剂(ACEI)o动脉扩张剂降低后负荷，减轻心排血量；静脉扩张剂降低前负荷，减轻肺淤血；平衡扩张剂则联合有血管扩张和促尿钠排泄的作用。一般来说前负荷增加用静脉扩张剂，后负荷增加用动脉扩张剂。常用的血管扩张剂有消心痛、硝酸甘油制齐U、酚妥

5、拉明、月井苯达嗪和ACEI如卡托普利等。1.2舒张功能障碍性心衰的治疗舒张障碍与心衰的关系日益受到重视，目前认为引起舒张功能障碍的疾病主要是高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病等，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎等亦可引起舒张障碍性心衰。主要临床表现有劳累后心慌、气短、胸闷、呼吸困难以及夜间阵发性呼吸困难，重者端坐呼吸。X线示双肺淤血及肺水肿，心影不大或轻度增大，心电图有肥厚劳损的表现，超声心动图及其它特殊检查有左室舒张功能参数异常,而心室收缩功能正常［2、3］。所以说诊断舒张障碍性心衰并不十分困难，或上述疾病引起的心衰经

6、强心利尿及扩血管等常规治疗无效者，亦可诊断为舒张障碍性心衰。目前治疗舒张障碍性心衰的药物有以下四类。1.2.1Ca2+通道阻滞剂如硝苯卩比唳、异博定、尼群地平、尼膜地平等。其可能通过以下作用改善和治疗心脏舒张功能障碍：①减轻心脏舒张期细胞内Ca2+超负荷，加速舒张期Ca2+复位，改善主动舒缓。②减慢心率，增加舒张期充盈吋间。③扩张外周血管和冠脉，减轻心脏负担，改善心肌供血。1.2.2β受体阻滞剂有选择性的美多心安和非选择性的心得安两类。其作用机理为：①减慢心率，延长心舒张期充盈吋间，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。②可抑制交感神经

7、对血管的收缩作用，减轻心脏后负荷。③能防止儿茶酚胺引起的心肌损伤和坏死。④能使心肌去甲肾上腺素储备增加，儿茶酚胺敏感性恢复正常。故目前认为β受体阻断剂是治疗舒张功能障碍的理想药物⑷。1.2.3非洋地黄类正性肌力药物①儿茶酚胺类如多巴胺、多巴酚丁胺等，通过兴奋心脏β受体激活腺背酸环化酶，使ATP转化为cAMP,促进Ca2+进入心肌细胞膜，选择性地增加心肌收缩力，改善心功能，但对舒张功能的疗效尚未肯定。②磷酸二脂酶抑制剂氨力农和米力农，该药除了具有加强心肌收缩力，增加心排血量的作用外，还有扩张外周血管，并能降低左右室充盈压

8、，因而有改善舒张功能的作用［5］。1.2.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、依那普利、力诺普利。现已明确证实，心衰患者的交感神经系统和肾素■血管紧张素醛固酮系统(RAA)开动以及