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时间:2018-05-03
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1、浅谈《伤寒论》的厥证及其治疗规律【摘要】《伤寒论》对厥的论述重点提示了寒厥的重要性,少阴病提纲证:“脉微细,但欲寐”是整体性不足的机能状态,属于“水火两虚,心肾交惫”而发病。寒厥是少阴病发展的最后阶段,是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭综合病证。只有寒厥才是厥之重点和最终归结,寒厥既成,必用回阳救逆之法,然入四肢逆冷,脉微欲绝之境,救死回生并非轻易。《伤寒论》强调“急温”原则,指出不必诸证悉俱,但现脉沉厥微之象,就当急用四逆汤救治,诚为治厥之要领。【关键词】厥证手足逆脉微细但欲寐急温“厥”在《伤寒论》,尤其是在少阴篇和厥阴篇中占有相当重要的地位。“厥者,手足逆冷者是
2、也”。手足厥冷且脏气衰微,和现代医学所指的休克变化相当,而有关休克的微循环学说不断发展,不仅促进现代的临床医学日新月异,也使我们对《伤寒论》治厥的现代意义有了深刻认识。1厥热胜负的内在联系《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指出:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。”这是厥的发病机理,具体表现则有寒厥、热厥之不同。以寒厥而言,在厥阴篇虽设虚寒诸厥与阳气衰微之寒厥比异,但诸厥又无不与寒厥息息相关。无论肝寒上逆,血虚寒厥。冷结下焦,阳虚水停,痰结厥逆等,从某种意义上讲,正是寒厥不同的早期症状。以热厥而论,用栀子豉汤升津清热,用四逆散疏肝开泄,用小柴胡汤转出少阳,用白头翁汤凉血泄
3、热,用白虎汤清泄阳明,用承气汤荡涤开结,正是针对不同的发热机制,采取不同的治疗方法,以防热邪内陷[1]。不少人认为四逆散是治热厥之主方。其实四逆散证只是湿热内郁、阳气不达引起。由此所致之厥并不伴有内脏功能衰竭,属热厥之轻症,故用四逆散尚能调畅气机,转阳外出,若热重厥深者,则难以胜任。厥微热微、厥深热深有两方面的含义:一是在正气不衰的条件下,根据厥之微甚推测热陷的深浅,或者是根据邪热的轻重推测厥之发展。就是说,热微则反应轻微故厥微,热深则反应强烈故厥深。其二是在正气不支的情况下,热微则阳损轻微而厥微,热深则阳耗太甚而厥深,实际是一种病机的相续。临床上的感染性休克,肛
4、趾温差越大,往往病情越重,可以说是厥微热微,厥深热深。当病情加重时,由于血液灌流不足,多伴有心、脑、肾等重要脏器的功能衰竭,自然表现出脉微气促、面色苍白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等症。这种厥深热深,与其说是阳胜阴格之假厥,莫如说成是邪盛正衰、热厥向寒厥的过渡更为恰当。无论寒厥、热厥,厥热之间都是相互作用、互为因果的,柯琴所谓厥者必发热,热与厥相应的论述颇为中肯。热厥中出现的阳虚不足与寒厥中出现的阳热太盛,虽说其动因、病机并不相同,但当其交尽之时,反映阴阳俱微的本质终归一辙。《伤寒论》338条中脏厥、蛔厥并列,既是辨证类别的模拟,也是异病同治的典型。其中厥至七八
5、日,躁无暂安时,是说明这种脏厥正处于阴阳转化之时,乌梅丸温清同用,阴阳并补,设乌梅之意又在酸敛固正,对厥之寒热错杂恰中病机。从字面上看,“蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利”,而未直指脏厥之治,实际是文简意赅,寓有深意,真正明其阴阳转化者,自然不会本末倒置,仅把乌梅丸说成是治疗蛔厥的方剂,而忽略其主要治疗作用。寒厥因寒邪所犯,热厥为邪热所陷;寒厥证属虚寒,热厥证多实热;寒厥应温,热厥宜清,可见它们是对立的,有区别的。但在病情发展中,寒厥会阳复太过,热盛伤阴;热厥会壮火食气,阳虚生寒,说明它们又是统一的,有联系的。在实际临床中,寒厥与热厥往往同时存在,不能截然分开,厥阴篇
6、统辖寒热二厥,也是为了从动态比较中把握厥之发展,从它们之间的相互转化,反映出阴阳俱微,脏气衰惫的实质,临证只有抓住了这个实质,才能在寒热错杂的病机变化中,调整阴阳的平衡,促成病情的好转。2寒厥的本质与治疗规律《伤寒论》对厥的论述重点已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本质是什么呢?这就要从寒厥的发生发展规律去研究,也必然涉及少阴病的本质和发病规律的探讨[2]。少阴病提纲证“脉微细,但欲寐”是整体性不足的机能状态,属于“水火两虚,心肾交惫”而发病。尽管这种真元虚惫,贯穿少阴病的始终,但就其本身症状而言,正处在疾病进退的重要关口,即柯琴所谓的阴枢之机。根据疾病因果转化的规
7、律,进一步推断少阴病:欲吐不吐,心中烦,自利而渴,小便白,厥逆无脉,利不止,是从浅到深的不同发展阶段。因欲吐不吐,心中烦是正虚欲张的虚性亢奋;自利而渴,小便白是脏腑气化的失调表现;厥逆无脉,利不止是脏气衰微的险恶证候。其中欲吐不吐,心烦自利而渴,是水火不济,证候或从热化,或转寒化;小便色白,厥逆下利,则因寒盛阳衰,其转归,或使虚阳外脱,或使阴交阳复。由此可见,寒厥是少阴病发展的最后阶段,是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭的综合病证。阴阳衰微在寒厥与热厥的发展过程中均可发生,但寒厥化热是向愈的征兆,热厥转寒是恶化的趋向。热厥初起,伤阴为主,寒厥既成,肾阳已衰,生死存亡
8、之时,阳气
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