股骨转子间骨折手术的治疗进展

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1、股骨转子间骨折手术的治疗进展【关键词】股骨颈骨折;外科手术;骨折固定术　随着社会老龄化趋势，老年人股骨转子间骨折的发生率逐年增加，因此股骨转子间骨折越来越受到骨科医师的关注。因老年人均有程度不同的骨质疏松，因此轻微的暴力即可导致股骨转子间骨折，老年患者手术耐受能力较年轻人差，既往多采用保守牵引治疗，近几年　　来由于内固定材料的不断进展及生物力学研究的深入，股骨转子间骨折的相关治疗方法种类　　越来越多，目前比较认可的是按照骨折的分类决定治疗方式。股骨转子间骨折根据AO分型属于31-A型[1]。根据骨折情况分为31-A1

2、.1～31-A3.3型[2]，根据AO分类的不同在治疗方法上有所差异，现综述如下：　　1保守治疗　　采用胫骨结节及股骨髁上骨牵引，对于转子间及股骨颈基底部骨折来说是一种简单、有　　效的传统治疗方法，适用于拒绝手术及内科情况不允许手术者，其缺点主要为：卧床时间过　　长，护理不便，常并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及结石、下肢深静脉血栓等，这些　　并发症是导致老年股骨近端骨折患者死亡的主要原因。同时保守治疗无法精确地维持骨折固　　定，常发生肢体短缩、髋内翻畸形，甚至骨折不愈合、股骨头坏死。在20世纪60年代，Horos

3、tPohl设计，1964年美国Callm时，无一例因拉力螺钉切割穿出而失败。DHS坚强内固定应满足：①股骨外侧骨皮质的完整性;②完整的的股骨距;③有完整的股骨颈后内侧皮质骨。因此DHS适用于31-A1.1～31-A2.1及部分31-A2.2型骨折，对于大部分31-A2.2及A3型骨折来说，由于极其不稳定，DHS固定力臂长、抗旋转能力弱易产生折断、松动等并发症，故不宜选用;对于严重骨质疏松患者来说，由于存在一定的滑动螺钉切出率，应谨慎选用。近年来，有应用DHS组合TSP的报道[9]，TSP可阻止粉碎的大转子滑移，通过D

4、HS加压螺钉、TSP钢板及螺钉构成稳定的三角结构，防止了骨折块的旋转、滑移等，可适用于31-A2.2及31-A2.3型骨折，DHS组合转子间稳定钢板(TSP)的临床效果目前尚缺乏长期随访报道。　　2.4股骨近端解剖型及锁定钢板股骨近端解剖钢板是根据股骨近端干骺端解剖形态设计的，钢板近端勺型设计具有对大转子良好的包容效果，适用于转子间粉碎性骨折，螺钉放置的角度可根据骨折块灵活调整，适用于31-A2.1～31-A2.3型骨折，但抗弯强度较DHS差，术后髋内翻的发生率较高。钢板固定的稳定有赖于：①小转子及股骨颈后内侧的支持

5、结构;②螺钉与骨皮质之间的把持力(把持力与骨量呈线性正相关)。因此对31-A2.2及31-A2.3型骨折来说，患者多为高龄老年人，折块粉碎严重，骨质疏松，固定的失败率较高，主要为内固定断裂，髋内翻畸形及固定螺钉松脱、切出股骨颈等。为克服这些缺点，AO设计了股骨近端LCP锁定加压接骨板(LISS钢板)，其设计遵循了BO原则，主要特点和优势有：①通过螺钉与钢板间的锁定装置达到对骨折块的稳定支撑，降低了复杂骨折手术稳定性对股骨转子间支持结构完整性的要求，在高动力负荷的情况下，最大程度地降低一期复位丢失和二期复位丢失的风险，

6、具有良好的内支架支撑作用;②钢板与骨表面之间的有限接触降低了骨膜血运的损伤;③锁定螺钉将由骨折块承受的应力转移到了钢板上，同时锁定固定螺钉可通过双皮质及锁定螺钉之间非平行固定的方法改善骨质疏松性骨折的受力与负荷[10]。LISS在目前还是一项新技术，长期的临床结果有待进一步评价。　　2.5Gamma钉及PFN、PFN-AGamma钉由ArsonGrosse于1989年设计后经Halder[11]及其他学者不断用于临床并加以改进而成熟。由于其为髓内固定，符合股骨近端生理力线，力矩减小，因此其抗弯能力明显较DHS强，克服

7、了DHS固定力矩长的缺点，国内周建伟等[12]　的研究表明：当后内侧骨皮质缺损或破坏时Gamma钉较DHS能传导更多压力，使股骨距区压力更小甚至为0。因此Gamma钉较DHS更适用于转子间骨折，随着临床应用深入，医师　　逐渐认识到Gamma钉仍然有一定并发症。有研究表明Gamma钉的并发症高达8%～15%[13]，主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的应力性骨折等。出现这些并　　发症的原因可能与Gamma钉长度过短、外翻角度过大与股骨近端髓腔形态不符合、钉尾过粗及钉本身过度坚硬有关。针对Gamma钉的缺点

8、，AO/ASIF设计了PFN内固定装置，AO/ASIF研制的股骨近端髓内钉(PFN)是目前较符合股骨近端生物力学的内固定装置，设计上与Gamma钉的区别在于：①其主钉距顶端11cm处有6°的外倾角，使其与股骨近端髓腔形态相符合;②近端增加了一枚防旋转螺钉，从而增加了抗旋转能力，拉力螺钉及防旋转螺钉相配合起到了良好的作用;③主钉长度有所增加，远端