股骨转子间骨折手术治疗进展.

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1、股骨转子间骨折手术治疗进展.【摘要】股骨转子间骨折是临床上最常见的骨折之一，保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形,同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩，长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症且治疗时间较长，患者死亡率很高，目前多主张手术治疗。本文从理论基础(病因、发病机制、分类)和临床实践(临床表现和诊断、治疗)等方面介绍了近几年来国内外治疗股骨转子间骨折的研究现状。股骨转子间骨折的手术治疗仍然应该围绕着微创这个理念去发展，目前的生物力学研究只是对骨骼进行研究,没有考虑骨骼肌及血管、神经的问题,现代生物力学具有精确客观、灵敏

2、有效、简单快速的优点，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的手术治疗手段不断发展更新，本文将其手术治疗进展给予综述。【关键词】股骨转子间骨折;手术治疗;进展　　股骨转子间骨折多发于老年人，随着社会人口老龄化和交通、建筑业的发展，其发病率在逐年增高[1]。据统计资料表明，患者的平均年龄为70岁[2]。股骨转子部血运丰富,修复能力较强,对青少年患者治疗相对容易,但对老年患者,由于伤前已存在各种基础疾患,治疗有一定风险,保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形,同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩。长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染

3、、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症,病死率较高,文献报道病死率为4.2%～34.6%[3]。目前多主张手术治疗，随着生物力学研究的不断深入以及新材料的问世和改进，其治疗方法也在不断增加，以及手术治疗病例数的增多，不同内固定治疗方法的优缺点也在日趋显现[4]。　　1股骨转子间骨折的生物力学　　研究转子间是从髋关节囊外线到小转子下方的区域，股骨转子部在承接自股骨头传来的力和向股骨干转移中受到压力与张力，因应力与负重的需要，骨小梁亦按此排列，形成压力与张力骨小梁。鞠杨等建立了一个针对高危女性人群股骨结构的三维有限元模型,分析了运动荷载作用下此类股骨的应力和应变分布以及股

4、骨破坏的可能部位,结果表明股骨颈处的应力和应变最大,容易在股骨颈处以及大转子与股骨干的连接部位附近发生破坏。通过生物力学研究,提示股骨近端骨折多见于股骨颈及转子间。　　2外固定支架治疗股骨转子间骨折　　外固定架治疗是介于传统保守治疗与切开手术内固定之间的半侵入穿针方法，兼顾了传统非手术治疗和切开固定治疗的优点。现在使用的外固定支架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型，王桂娥[5]指出外固定支架治疗老年股骨转子间骨折特别是高危患者，具有创伤小、手术安全、失血量少、术后康复快等优点。其并发症仍是：针道感染、松动和髋内翻畸形。从生物力学讲,外固定架远离骨干，承受的弯

5、曲应力大，负重后或固定不稳定骨折时易发生内翻畸形，同时支撑架位于体外,钉道外露,可合并钉道感染及由此导致骨髓炎,并使患者翻身活动受到一定限制,不利于护理，在康复期间外露的支架给患者造成严重的心理负担。外固定针松动、移位的主要原因包括骨质疏松、针道感染、外固定针植入位置不佳、术后过早及过度负重等，出现骨折移位而导致髋内翻。　　3斯氏针内固定多根　　斯氏针固定治疗股骨转子间骨折,具有创伤小,手术时间短,对骨折端血运干扰少,愈合影响小,费用低等优点,适合用于老年人髋部骨折内固定治疗的优选方法。但当大转子下方为游离骨片时,其抗内翻应力明显降低,患者不能早期下床活动,同时钢针远

6、端游离,极易松动移位,导致内固定失败,且皮质外过长的钉尾局部刺激,引起疼痛,影响患者功能锻炼,卧床时间延长,使内固定的作用降低,活动后有断钉的可能,故此法不是该病良好的治疗方法,目前已很少应用于不稳定的股骨转子间骨折。　　4髓外钉-板固定系统　　髓外钉-板系统治疗稳定型股骨转子间骨折有较好的临床疗效,但是对于不稳定型股骨转子间骨折,其固定的失效率可达4.4%~13%[6]。　　4.1Je等[7]应用DHS治疗转子间骨折发现，仅3%外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症，而高达22%外侧壁骨折的患者需要翻修。这种动力化的特性也存在着潜在的问题：一方面是股骨

7、颈长度变短，肢体短缩，外展肌力臂减少，这可能是部分患者留有残疾的原因之一;另一方面是对于不稳定的粉碎性股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内置物应力增大，螺钉切割股骨头，易发生钢板疲劳断裂、骨折不愈合或内翻畸形等并发症。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处者也不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。　　4.3动力髁螺钉(DCS)AO初始的设计是将DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨转子