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1、股骨转子间骨折手术治疗进展.论文【摘要】股骨转子间骨折是临床上最常见的骨折之一，保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形,同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩，长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症且治疗时间较长，患者死亡率很高，目前多主张手术治疗。本文从理论基础(病因、发病机制、分类)和临床实践(临床表现和诊断、治疗)等方面介绍了近几年来国内外治疗股骨转子间骨折的研究现状。股骨转子间骨折的手术治疗仍然应该围绕着微创这个理念去发展，目前的生物力学研究只是对骨骼进行研究,没有考虑骨骼肌及血管、神经的
2、问题,现代生物力学具有精确客观、灵敏有效、简单快速的优点，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进.freel等7应用DHS治疗转子间骨折发现，仅3%外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症，而高达22%外侧壁骨折的患者需要翻修。这种动力化的特性也存在着潜在的问题：一方面是股骨颈长度变短，肢体短缩，外展肌力臂减少，这可能是部分患者留有残疾的原因之一;另一方面是对于不稳定的粉碎性股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内置物应力增大，螺钉切割股骨头，易发生钢板疲劳断裂、骨折不愈合或内
3、翻畸形等并发症。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处者也不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。4.3动力髁螺钉(DCS)AO初始的设计是将DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨转子周围骨折的应用，DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。DCS入点高，因此可以在骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力
4、，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折，DCS螺钉具有很好的适应证;DCS螺钉的深螺纹设计克服了骨质对内固定物握持力的不足，其螺钉水平走向减小了螺钉对股骨头颈骨质的切割;相比DHS，DCS的力臂更长，张力带作用更强，轴向加压作用则相对较弱，更适合青壮年股骨转子间骨折患者。对于那些大粗隆周围骨折粉碎严重、骨折线较高或垂直于股骨干的骨折，由于拉力螺钉不能起到坚强固定作用而使整个内固定系统稳定性欠缺，DCS并不是很好的选择。4.4经皮微创加压接骨板(PCCP)经皮微创加压接骨板板(PCCP)是一种新型的髓外内固定系统，由
5、1块接骨板板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成，由Gotfried所创。应用PCCP钢板经皮内固定手术治疗股骨转子间骨折，比照传统的DHS、DCS具有手术创伤小，操作简单，手术时间短，出血少，减少术中X线片的曝光时间等特点，疗效满意，并发症少8。4.5解剖型锁定加压接骨板(LCP)近年来采用锁定加压接骨板(LCP)作为内固定材料,具有较强的抗股骨颈旋转作用、抗弯、对抗剪力及防拨钉作用,解决了解剖钢板近端钉与板之间固定角度抗弯能力差的问题。在切口长度、手术时间、术中出血、术后引流量以及并发症发生率等方面均有显著优势。其优点:(1)依照股
6、骨转子部的解剖形态制成,对股骨转子外侧骨块包容较好,可以有效控制固定大转子碎骨块。(2)对于锁定钢板整体来说，其稳定结构相当于内固定支架，显著增加了固定强度，采用此类固定，即使没有达到充分的解剖复位，利用钢板仍然可以维持骨折端复位后的解剖位置。(3)为MIPO技术的运用提供了条件,明显减少创伤,切口小、手术时间短、术中出血少、术后创面引流少、局部组织及全身反应轻,有利于老年患者康复。(4)股骨近端锁定钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割力小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。(5)结合了锁定和加压两个原则,其钢板的椭圆形
7、加压孔可使用AO标准加压螺钉,对于骨折部位可先行加压。(6)锁定加压钢板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力9,接骨板和骨皮质无需紧密接触,降低了骨膜损伤,最大限度地减少对软组织、对骨血运的影响,保证了骨折的顺利愈合。5髓内钉-棒固定系统相对而言,髓内钉棒固定系统具有中心性固定、力臂短、可闭合复位操作、组织损伤小、出血少等优点;另外,针对老年人体质较差,合并内科疾病多,在手术内固定材料的选择上更要求操作简单、创伤小、内固定确切有效等，尤其在治疗股骨转子间不稳定骨折时,髓内钉棒固定系统更占优势10、11。因此越来越多的医师倾向于选
8、择髓内钉棒固定系统。5.1Gamma钉Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成,属于强硬的髓内钉。由于Gamma钉位于股骨干髓腔内,它较标准的滑动加压髋螺钉钢板更靠近内侧，因此患者体重的传导比滑动加
