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时间:2018-05-01
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1、改良二套管法大鼠原位肝移植的围术期管理 1材料和方法 1.1实验动物及材料 健康雄性SD大鼠由苏州大学动物实验中心提供,共60只,体质量200~250g,受体体质量略高于供体。供体术前禁食4h,自由饮水,受体手术前12h禁食,自由饮用糖盐水。显微手术器械一套。自制器械:门静脉袖套管内径为1.70mm,外径为1.94mm,长3.0mm;肝下下腔静脉袖套管内径为2.50mm,外径为2.75mm,长3.0mm;胆总管袖套管为小儿硬膜外导管,长4.0mm。麻醉药品:氯胺酮(100mg/2ml)。供体肝脏灌注液:4℃乳酸钠林格氏液500ml中加入肝素12500U制成。
2、供体肝脏保存液:4℃乳酸钠林格氏液。受体肝脏驱血液:贺斯液。 1.2实验方法 1.2.1供体手术 供体采用氯胺酮100mg/kg腹腔注射麻醉。取腹部肋缘下弧形切口,游离肝下下腔静脉,电凝切断腰静脉、右肾上腺静脉。游离右侧肾动脉、右肾静脉。分离胆总管,在肝管汇合部远端约5.0mm处插入胆总管插管并结扎固定。游离门静脉,贴近门静脉处用6-0线结扎幽门静脉。游离部分腹主动脉,用小儿细静脉留置针穿刺腹主动脉。迅速剪开膈肌,血管钳阻断胸主动脉。4℃供体肝脏灌注液持续灌注肝脏,流速控制在2~3ml/min。经胸腔剪开肝上下腔静脉,平右肾静脉开口下缘剪断肝下下腔静脉。分离
3、切断肝周韧带,贴膈肌环剪断下腔静脉。电灼离断肝与食管的血管支。均匀灌注肝脏至完全苍白,约需2~3min,电凝后切断肝动脉,在脾静脉的水平剪断门静脉,在线结的远侧剪断幽门静脉,取出供肝。置入0~4℃乳酸钠林格氏液中。 1.2.2修肝 修剪肝上下腔静脉和门静脉,在肝上下腔静脉两角用60手术缝线各缝合一针作为支持线,制作门静脉袖套管时,可将门静脉远端壁外翻于自制套管壁外,以幽门静脉的结扎线结刚好外翻于套管壁外为佳,60手术缝线结扎固定门静脉外翻壁。同法处理肝下下腔静脉。 1.2.3受体手术 采用氯胺酮80mg/kg腹腔注射麻醉。肋缘下弧形切口。游离肝下下腔静
4、脉,电凝切断腰静脉、右肾上腺静脉。游离肝周韧带,电凝切断左膈静脉,充分游离肝上下腔静脉。电凝切断左肝至食管血管。游离胆总管,在分叉处切断。游离结扎切断肝固有动脉。在幽门静脉水平上方游离门静脉。用微血管夹阻断肝下下腔静脉、门静脉,无肝期计时。在门静脉分叉处穿刺,缓慢注入(1.0~1.5min)37℃贺斯液2.5~3.5ml驱血。用Satinsky钳钳夹膈肌环阻断肝上下腔静脉,以膈肌环刚好外露在钳下缘为好。近肝切断肝上下腔静脉、门静脉和肝下下腔静脉,移去原肝。将供肝从4℃的保存液中取出,原位放入肝脏腔隙内。先吻合肝上下腔静脉,连续缝合腔静脉壁,缝合最后一针前用肝素化生
5、理盐水冲洗血管腔排出气泡。冲洗受者门静脉断口内的血凝块,迅速套入供者门静脉袖套管并结扎固定。移去门静脉微血管夹及肝上下腔静脉Satinsky钳,供肝恢复血流,无肝期结束。微血管夹夹闭供肝肝下下腔静脉,受者肝下下腔静脉内的血凝块用肝素生理盐水冲洗后,迅速套入供肝下腔静脉袖套管,1号丝线结扎固定。大量40℃生理盐水冲洗供肝和腹腔复温。将胆总管支架管插入受者胆总管内并结扎固定,大网膜覆盖供肝胆总管,固定。拭尽腹腔内40℃复温液。滴两滴庆大霉素(4万U/ml)于腹腔内及皮下。用1号丝线关腹。 1.2.4术后处理 手术结束后,酌情从阴茎背静脉补液2~3ml。将大鼠放置在
6、电热台板上复温30min并持续吸氧。完全清醒后单笼喂养,自由进糖盐水,自由进食。 2结果 “改良二套管法”大鼠原位肝移植动物模型不同阶段手术时间:供体手术时间(24.73±2.02)min,修肝(9.47±1.55)min,受体手术时间(43.50±3.20)min,冷缺血时间(43.51±8.13)min,无肝期(14.27±1.98)min,下腔静脉阻断时间(17.63±2.09)min。 “改良二套管法”大鼠原位肝移植动物模型手术成功率及7天生存率见表1(术后存活24h视为手术成功,在不成功2例中,1例是由于肝上下腔静脉吻合口漏血,另1例是由于门静脉套
7、管后漏血;术后存活7天及以上进入7天生存成功例数)。表1大鼠肝移植手术成功率及7天生存率(略) 3讨论 3.1术前大鼠的选择 我们一般选用200~250g成年雄性健康大鼠作为供、受体,受体一般比供体大20~30g较为合适,过大或过小大鼠的耐受力均较差。大鼠过大时腹腔内有较多的脂肪组织,包绕在脏器、血管及胆道周围,过小的大鼠血管和胆道偏细,均不利于操作。 3.2手术技术的改进 Kamada等[1]于1979年在大鼠原位肝脏移植术中应用套管法吻合门静脉,从而保证无肝期一般可控制在25min以内。1983年Kamada等[2]进一步将肝下下腔静脉亦采用袖套法吻
8、合,从而缩
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