肝移植手术的麻醉与围术期管理

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1、肝移植手术的麻醉与围术期管理东方肝胆外科医院俞卫锋（一）肝移植的历史Welch1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植。在1978年~1985年，我国共施行了57例肝移植，存活时间最长者为264天。1995年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。我院的情况。一概述1.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。2.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖

2、将整个供肝植入受体的原肝部位。4.减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：5.活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。6.劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。7.原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合

3、，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。经典肝移植背驮式肝移植门静脉吻合肝动脉吻合胆道重建二肝移植病人受体的术前评估和治疗(一)、心血管功能的改变肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。肝硬化病人的心血管功能变化见下表。肝硬化病人的心血管功能血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）循环容量增加、心排量增加维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）可能引起心肌

4、病动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高对儿茶酚胺的敏感性降低内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少、维持或降低肝动脉血流维持或降低肾血流心血管功能改变的原因血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。由于压力感受器介导的反应能力降低有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。肝硬化心血管功能肾循环肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输

5、出血管阻力增加所造成的。肝硬化心血管功能肝循环：门脉高压“倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。“进流学说”认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础。门腔分流的血流动力学的变化(二)．呼吸功能及肺循环的改变肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失

6、调，最终引起低氧血症。肝硬化患者低氧血症氧离曲线右移通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣门肺静脉交通激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）(三)．血液及凝血功能改变肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。(四)．蛋白质代谢的改变当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的

7、突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。(五)．碳水合物代谢的改变肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。(六)、脂类代谢的改变肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要

8、作用。肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇