肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策论文

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1、肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策论文陈绍洋，熊利泽，朱萧玲，王强【关键词】肝移植【摘要】肝移植围术期可发生多系统复杂的病理生理变化，而麻醉质量的高低将直接影响肝移植术的效果和成败.肝移植术麻醉管理的重点应予充分的术前准备，熟悉各项监测的临床意义，正确处理术中多系统功能紊乱，维持各重要脏器功能接近生理状态.freelmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮和交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一.肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能可能得到改善，尿量增加；

2、而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常.1.4肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因［1］.对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因.因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少.1.5脑功能障碍肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病.在急性肝功衰竭患者体内谷氨酰胺聚集，直接作用于

3、星形胶质细胞，导致脑水肿.因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿.电解质的紊乱、缺氧、败血症和消化道出血是肝性脑病常见诱因.1.6凝血功能障碍肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍.肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素.肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍.术前必须检测PLT,PT,APTT,INR和Fbg

4、.2监测项目选择及意义及时、有效的对症处理是肝移植术麻醉管理的关键，而其先决条件就是必要的监测.麻醉期间可供监测的项目有：①心电图；②有创血压；③脉搏氧饱和度；④呼气末二氧化碳分压；⑤体温；⑥尿量；⑦相关血液生化指标；⑧SmHg可影响肾小球滤过率，出现少尿；50mmHg则可引起心肌和脑缺血.但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力.当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值.动脉血压可受机械通气影响，呼吸周期中最高和最低收缩压差（SPV）为8

5、~10mmHg.SPV可分为高段（Δup）和低段（Δdoin）和控制放腹水的速度对减轻循环的变化十分重要.扩容治疗以胶体为主.尽管减少术中出血主要依赖于术者技术和自身凝血功能，但从麻醉管理而言，适宜的血压和较低CVP有助于减少分离肝门、肝上、下腔静脉时的出血.病肝分离期CVP控制在3~4cmH2O或降低到原有CVP的70%~60%.由于MAP=心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）+CVP，因此当降低CVP却又要维持正常血压时，可辅用血管活性药物，增加CO或SVR，而希望短时间通过增加CVP，增高MAP是不合

6、理的.3.2无肝期有诸多的因素可影响血流动力学的稳定，其中阻断门静脉、下腔静脉是导致循环急剧变化最主要的因素，严重者可使CO降低超过50%.此外，肝功能完全缺失及大量输注血液制品（尤其FFP）可并发柠檬酸中毒和血清钙显著降低，乳酸盐代谢障碍以及低血压造成的组织缺氧均可引起酸中毒.因此，无肝期纠正代谢紊乱和低容量是顺利过度到再灌注期的关键.适当纠正代谢性酸血症，补充氯化钙，快速静输胶体溶液（1000mL左右），调节血管活性药物用量,诸如多巴胺5~10μg/(kgmin)、去甲肾上腺素0.01~0.10μg/（kg

7、min）持续泵注是常用、有效的措施.3.3新肝期该期的特点是循环骤变、代谢性酸血症、低体温、出血和凝血障碍.有文献报道供肝恢复血流后最初5min内，有8%~30%患者出现短暂一过性低血压，即再灌注综合征（PRS）.导致PRS取决于术前心血管系统自身状态和术中诱因［3］.术中诱因主要包括：①开放血流早期全身血液再分布；②酸血症；③电解质紊乱（低血钙、低血钾）；④低体温；⑤炎性介质等.预防再灌注综合征方法：①在进入新肝期前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE）；②适当增加血容量和提高平均动脉血压；③纠正和预防低体温；④

8、通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液；⑤调整通气参数，维持PCO2正常水平；⑥尽量减少无肝期时间；⑦出现明显低血压，酌情静注肾上腺素或去甲肾上腺素.3.4容量治疗由于手术期不同引起血容量改变的原因不同，如无肝前期晶、胶体补充应同时兼顾；无肝期容量治疗应注重各种成分的合理搭配；新肝期最初除积极扩容外，还应及时纠正酸碱和电解质紊乱、应用血管活性药.为了补充因术前禁饮，皮肤、切口、脏