肝移植手术的麻醉与围术期管理

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1、肝移植麻醉与围术期管理武汉大学中南医院麻醉科吴会生肝移植的历史实验研究阶段Welch1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。临床试用阶段1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植（美国丹佛1例儿童肝移植），次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获得长期存活。肝移植的历史临床应用阶段1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上。推广发展阶段80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问世。肝移植的历史创新跃进阶段80年代末、90年代初。FK506

2、的应用，各种新的手术方式的临床应用。年合计（1988-2010）20102009200820072006200520042003例数10452737316320631964946651644461715673美国近年各类肝移植统计国内肝移植的发展概况第一阶段：1973-1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植，存活时间最长264天。第二阶段：90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮第三阶段：以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过1000例，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），

3、先后在北京、济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝脏移植。国内肝移植的发展概况第四阶段：中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家国内肝移植的发展概况我院的情况肝移植的适应症与禁忌症适应症终末期肝实质疾患肝胆系统的先天性疾患肝脏良性肿瘤禁忌症高龄合并有严重的糖尿病感染严重心肺疾患合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者肺结核者肝胆恶性肿瘤已有远处转移肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：肝移植

4、的种类经典原位肝移植减体积肝移植活体部分肝移植劈离式肝移植背驮式肝移植辅助原位肝移植肝移植原位肝移植异位肝移植1.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。2.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。4.减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。肝移植的种类5.活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。6.劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。7.原位辅助

5、性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。目前常用肝移植术式背驮式肝移植经典式非静脉转流经典式静脉－静脉转流劈裂式肝移植自体肝移植经典原位肝移植经典肝移植背驮式（Pig-back)保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受

6、体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流不适用于近肝门区恶性肿瘤患者背驮式肝移植门静脉吻合肝动脉吻合胆道重建背驮式原位肝移植背驮式（Pig-back)晚期肝病的病理生理变化高动力循环肺通气血流比值（V/Q）失调有效血浆容量下降肝血流减少肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱，如低血钠腹水和外周组织水肿，低血清白蛋白酸碱紊乱胃肠道出血低血糖凝血病脑病肺功能残气量（FRC）下降易感染肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）：是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2<70mmHg）的三联征。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到

7、坐立位PaO2下降>3mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2>400mmHg）肝移植后的风险较小肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）：是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法(一)、心血管功能的改变肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉