成人原位肝移植患者围术期血小板输注管理对预后的影响-论文.pdf

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1、北京医学2014年第36卷第8期·综述．成人原位肝移植患者围术期血小板输注管理对预后的影响王赛楠吴安石原位肝移植(OLT)已成为治疗终末期肝病的最功能。有效手段，然而围术期常伴随止血缺陷、术中出血和二、肝移植术中血小板的变化缺血再灌注损伤等复杂情况lll血小板在止血系统有1．无肝前期：无肝前期一开始面临的问题通常着重要地位。OLT围术期血小板的改变及术中输注是外科出血。术前已经存在止血功能障碍，大量补液对OLT术中出血情况乃至患者预后均具有重要意导致血液稀释，止血因子和血小板计数逐渐减少．体义。现对成人OLT患者围术期血小板输注管理及其温的逐渐降低可能使这

2、一情况恶化『3_血小板的活化对预后影响的研究进展综述如下和纤溶酶对血小板受体的水解标志着血小板功能的一、肝移植患者术前血小板异常恶化。Pereboom等通过3种测定方法评估血小板1．血小板数量异常：随着肝脏疾病进展至终末功能：首先测定血小板P一选择素和血小板表面活化期，血小板减少症成为一大特征。理论上，血小板生的整合素odIb[33．然后测定B一血小板球蛋白和血小成的减少．脾脏对血小板滞留作用的增强和血小板板因子4的血浆水平．最后测定血小板糖盏蛋白消耗增加．导致了血小板计数的减少(GC)和sGPV；结果显示，在无肝前期，所有测定的2．血小板功能的改变：肝移

3、植患者血小板功能血小板活性的标志物相对正常值显著升高尽管这的异常包括血小板自身缺陷和血小板活化障碍l2l较可以提示血小板正在活化．但也可能是病变肝脏的小的、低功能的血小板形成，血小板的聚集功能随之清除能力异常引起这些标志物的积累降低存在的血管内皮系统功能障碍也使得血小板2．无肝期：无肝期关注的是止血系统一系列的和血管壁的相互作用产生障碍[3】各种止血因子的合显著变化此期间肝完全缺乏产生和清除各种止血成异常亦影响着血小板的功能肝病的并发症可能相关因子的作用，因此止血因子迅速减少．血小板计会使止血功能恶化数也逐渐下降(部分由于血液稀释和门静脉阻断后3．血小板在

4、止血再平衡中的体现：传统观念认脾中血小板积聚)。以前的观点认为无肝期血浆组织为肝移植患者术前存在低凝状态．近期研究发现，在纤溶酶原激活物(tPA)水平升高引起纤溶系统激活．肝病患者中随着促止血和抗止血的动态改变．可能tPA释放有引起大量纤溶酶生成的潜在可能．这导存在止血系统的再平衡[51Lisman等[61曾报道．血小致了血小板受体的裂解此外．缺血性损伤使血小板板数量和功能异常实质上伴随着血小板黏附蛋白黏附并被活化⋯]。然而．Jtittner等[1】报道．术前诊断为VWF水平的提高．在肝硬化引起血小板减少症的情肿瘤的患者再灌注前血小板最大聚集值与对照组相况

5、下．VWF在血浆中的高表达促进了血小板的黏当．可以推断再灌注前血小板聚集功能没有明显损附此外．vWF裂解酶ADAMTS13在肝硬化中减害．非胆汁淤积性和胆汁淤积性患者的血小板最大少．这可能促进了血小板的功能血小板计数减低聚集值差异有统计学意义因上述机制得到补偿然而．这种“止血系统再平衡”3．新肝期：新肝期最关注的是器官再灌注和再不够稳定．并且容易受到包括感染和肾衰竭等肝病灌注综合征之前的观点一直认为OLT患者血小板并发症的扰乱不同病因的肝脏疾病．止血系统变化计数(PLT)下降，至新肝期达最低点。移植肝再灌注亦不同急性肝衰竭的患者血小板减少症不如肝硬后即开始

6、出现血小板减低．主要是由于大量输液导化病常见。但血浆水平的止血因子降低得更严重。而致了血液的稀释。同时，由于血小板对缺血性损伤的胆汁淤积性肝病患者的止血平衡能更好地维持．这内皮细胞的暴露，大量的血小板活化．而供肝中残留可能是由于正常甚至高活性的血小板和更好的止血保护液中的腺苷成分可使血小板聚集功能下降但作者单位：100020首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科Pereboom等㈣的研究发现P一选择素或活化的1．通信作者：吴安石，Email：wuanshi@hotmail．com北京医学2014年第36卷第8期Ibl33在术中的表达均没有增加。另一个假说指出，

7、的患者．而这些输注血小板的患者其由急性肺损伤血小板计数的减少归功于移植的新肝对血小板的隔导致的早期病死率亦明显升高．其他原因的病死率离作用．而PerebOOm等的研究没有观察到这一现在两组间无明显差别．输注血小板的患者移植失败象。他们观察到．在肝移植术中和术后，血小板相对的主要原因是在移植肝有功能的情况下患者的死稳定．并且功能被很好地保存下来特别是在再灌注亡：以上这些说明血小板输注是OLT术后病死率的后．没有发现证据证明大量的血小板活化或血小板一个重要危险因素．急性肺损伤在增加病死率上占受体的水解这可能是因为随着过去几十年器官保主导作用．输注血小板的患者更

8、高的移植失败率与护的改善和近几年冷缺血时间尽量的缩短，导致了整体的