胸腔镜技术在自发性气胸手术中的运用

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1、胸腔镜技术在自发性气胸手术中的运用　　资料与方法　　一、一般资料　　本组共24例，男性21例，女性3例;年龄18～75岁，平均(43±19.5)岁;其中，自发性气胸首次发作7例，二次发作12例，三次四次发作5例。由内科转入19例，直接来我科就诊的6例。左侧气胸9例，右侧13例，双侧2例其中合并血气胸1例。合并慢性阻塞性肺气肿6例，合并Ⅱ型呼吸衰竭3例。　　右侧胸腔探查肺大疱切除术3例，左侧1例;一期双侧胸腔镜下肺大疱切除术1例，分期双侧肺大疱切除术1例，右侧胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术6例，左侧胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术3例，右侧胸腔镜下肺大

2、疱切除术4例，左侧胸腔镜下肺大疱切除术5例。大量气胸6例，中等量气胸18例。术前均经胸片或胸部CT检查确诊为肺大疱合并气胸。　　二、手术方法　　本组全部采用静脉(吸入复合)全身麻醉单腔或双腔气管插管。早期没有胸腔镜经验下手术采用传统开胸手术:非手术侧卧位，手术侧后外侧切口，直视下行胸腔探查，切除肺大疱组织。　　胸腔镜辅助切口下肺大疱切除术:非手术侧卧位，手术侧第5肋间腋后线向前作4～6cm的辅助小切口，经手术侧腋中线第7或8肋间作1～1.5cm切口插入胸腔镜(STORZ30度腹腔镜系统，因我院没有专门胸腔镜)作胸腔内探查，以45或60易连闭合器闭合肺大疱基地

3、部，切除肺大疱，4号丝线U型缝合加强。　　胸腔镜下肺大疱切除术:患者非手术侧卧位，上肢平放于搭手架上，经手术侧腋中线第7或8肋间作1～1.5cm切口插入胸腔镜作胸腔内探查，明确胸腔内粘连情况、有无肺大疱及肺大疱位置、数量，根据需要在胸腔镜监视下选择第2和第3个切口。　　对于孤立肺大疱，用肺叶钳或卵圆钳将肺大疱提起，用内镜自动切割缝合器(Endo-GIA)处理，然后胸腔内注入温生理盐水，膨肺检查有否漏气。肺大疱处理完毕后，用干纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，术毕经胸腔镜观察切口安置胸腔引流管，逐层缝合切口;若双侧病变，做好一侧，变换体位，按上述方法再做另一侧。　

4、　结果　　1例合并慢性阻塞性肺气肿及Ⅱ型呼吸衰竭患者，术侧肺不张，术中给予纤维支气管镜下吸痰肺复张。合并慢性阻塞性肺气肿年龄为47－75，65.50±11.24岁;单纯肺大疱引起气胸患者为18－73，35.50±11.52岁(P＜0.01)。手术时间45～245min，113.96±50.19min。术中失血45～220ml，119.58±50.70ml。术后复查胸片，肺复张良好，术后胸腔引流液120～600ml，282.20±133.50ml，胸管停留时间2～6d，中位时间4d。合并慢性

5、阻塞性肺气肿住院时间为11－50d，26.17±17.84d;单纯肺大疱引起气胸患者住院时间为6～48d，14.78±9.50d(P＞0.05)。术后随访1～24个月，合并慢性阻塞性肺气肿复发1例;传统开胸术后肺持续漏气1例，经过负压后痊愈;VATS辅助切口1例术后切口感染;没有死亡病例。　　讨论　　一、自发性气胸的诊断　　自发性气胸临床常见多见于青年人和老年人。分为原发性气胸(胸膜下肺大疱破裂)和继发性气胸(肺气肿，转移癌，肺囊性纤维化等)。临床表现为咳嗽、喷嚏、深呼吸或体位骤变后突感上胸刺痛，继以渐进性呼吸困难，合并慢阻肺容易

6、引起张力性气胸导致呼吸衰竭，合并内出血并可迅速休克，多为大量出血不易自止。胸片可诊断，CT可进一步明确有无肺大疱及胸腔粘连情况。　　二、体现学习曲线及技术发展过程　　尽早进行外科手术治疗该疾病，已经成为大多数胸外科医生的共识。手术的目的在于消除病灶，促进气体的排出和吸收，促使肺及早复张，防止感染和复发。VATS下手术治疗自发性气胸具有视野清晰，创伤减小的优点。从我院传统开胸手术到向VATS辅助切口下手术到VATS下手术治疗自发性气胸的历程来看，说明VATS技术在基层院应用完全可行，但有一个学习曲线过程。　　三、腹腔镜代替胸腔镜具有可行性　　我院没有胸腔镜，我

7、院胸外科利用腹腔镜代替胸腔镜行肺大疱切除术，用7号丝线将Trocar与胸壁固定，操作方便，腹腔镜下探查胸腔视野清晰，切除肺大疱彻底。　　四、适应症　　自发性气胸的手术适应证文献都有介绍。究竟是选择开放手术还是VATS辅助切口下手术还是VATS下手术，取决于患者的状况、医院的条件及手术医师的技术及经验。　　五、合并慢性阻塞性肺气肿和肺大疱的自发性气胸的处理体会　　本组6例患者合并慢性阻塞性肺气肿，年龄较单纯肺大疱引起气胸的患者大，3例合并Ⅱ型呼吸衰竭，均给予行手术治疗。这些患者肺质量差，我们给予易连45或60闭合器闭合，闭合不严，给予4#丝线交锁U型缝合加强但

8、容易撕裂，手术时间长，何建行等在介绍肺气肿减容手术时