胸腔镜在自发性气胸治疗中的应用体会

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1、胸腔镜在自发性气胸治疗中的应用体会　　摘要：目的探讨电视胸腔镜微创手术治疗肺大疱合并自发性气胸的临床应用。方法根据肺大疱合并自发性气胸患者临床表现，利用电视胸腔镜（VATS）对患者进行微创手术达到良好的治疗效果。结果本组199例患者手术无死亡，治愈率98%。结论采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）治疗肺大疱合并自发性气胸，具有根治效果好、复发率低及切口小、痛苦少、住院时间短、恢复快等优点，是安全有效的方法，值得临床推广。　　关键词：胸腔镜；肺大疱；自发性气胸　　自发性气胸的治疗方法包括胸腔闭式引流、

2、开胸手术、电视胸腔镜手术（video.assistedthoracoscopiesurgery，VATS），即胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病治疗的手术方法。VATS近年来发展迅速，由于其治疗的微创性和可靠性，已成为治疗自发性气胸的首选方法。2009年3月～2012年6月，我院共收治199例肺大疱合并自发性气胸患者，手术效果良好，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组199例（男190例，女9例），年龄13～63岁，平均23岁。多为瘦长体型，胸廓扁平。22例为初次发病，≥2

3、次14例，其中169例为既往接受过胸腔闭式引流手术复发患者；左侧98例，右侧81例，双侧20例；肺组织萎陷程度50%～90%。患者多主诉胸闷、气紧、胸痛人院。均行X线胸片、胸部CT，确诊气胸。经胸腔闭式引流后择期手术，术前均行生化常规、凝血图、血常规、心电图检查，结果正常。　　1.2方法手术基本原则为尽可能切除肺大疱病变，避免肺表面漏气，不损害正常肺组织，不影响余肺扩张。患者采用全麻，双腔气管插管术中单肺通气。取健侧卧位，首先于腋中线第6或第7肋间做1.5cm切口，置人10mm30度胸腔镜，探查胸

4、腔情况，包括胸腔积液及局部粘连，肺大以及胸壁情况。根据镜下探查情况选择接近肺部病变部位的肋间做第1个操作孔，位于第3～4肋间或第4～5肋问锁骨中线至腋前线间。对于微小型肺大疱，用电凝钩灼之；对于直径0.5～2.0cm的肺大疱，有窄蒂的肺大疱，钳夹肺大疱底部，缝扎切除，也可烙断，并注意止血；对于直径>2.0cm肺大疱以切割缝合器切除。对于大疱型肺气肿并发气胸患者，探查后上肺减容术。若大疱基底宽阔或有多个融合在一起，可先纵形切开，切除腔内纤维隔膜和大疱的大部分疱壁，缝合肺实质面上的漏气处，在疱基底部作

5、交叉褥式或连续缝合，再将切剩的疱壁残缘或肺的脏层胸膜缘相互缝合防止漏气，或以内镜下切割缝合器切除病变的大疱。自发性气胸有复发倾向，处理肺大疱后并行胸壁摩擦术以增进胸膜粘连，防止复发心。术毕胸腔内注水，张肺，检查有无漏气，关胸前麻醉师双肺通气，肺完全复张后关胸。于观察孔放置胸腔闭式引流管，远端放顶部，必要时加上第2条胸腔引流管，拔气管插管前鼓肺排气。术后无漏气，最近48h引流量<60ml，复查胸片肺复张良好，可拔除胸腔引流管。　　2结果　　本组无手术死亡和严重并发症患者，手术时间40～80min，平

6、均54min，术中失血量<100ml。3例因胸腔粘连严重，于术中转行胸腔镜辅助小切口手术。所有患者术后3～5d内即拔除引流管。术后症状完全消失，无持续漏气。2例肺上叶膨胀不全，肺压缩10%～15%，1w后气体吸收肺复张良好。治疗效果良好。术后均随访半年，气胸复发患者2例，经再次手术治愈。　　3讨论　　自发性气胸是胸科多发病之一，可分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸最常见，多由肺大疱破裂引起，发病率有逐年上升趋势。肺大疱好发于两肺上叶，尤其是肺尖部，而且多为多发性肺大疱。自发性气胸通过简单的胸腔

7、穿刺或胸腔闭式引流术后可好转或自愈，但复发率较高，每次复发后的再复发率更高。VATS治疗自发性气胸创伤小，可以完全替代传统的剖胸手术，并符合气胸手术微创化的趋势，已得到公认。对初次气胸持续漏气多长时间才进行手术干预存在不同观点：国内多数医院在持续漏气1～2w以上手术，美国胸科医师学会（ACCP）指南建议超过3d，英国胸科学会（BTS）建议超过4d进行手术干预，我们目前采用漏气超过5d即手术干预。对弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连、有开胸手术史等患者应相对禁忌。手术通常采用两孔进行操作，分别位于腋前线、

8、腋中线的相应肋间，绝大部分肺大疱可以完成，如遇粘连严重的或者角度太难的可以在腋后线第七肋间增加一孔。胸腔镜下探查胸腔应全面、仔细，并遵循自上而下，从后到前的顺序，特别是肺大疱好发部位如肺尖部，下叶背段等，以免遗漏。如肺大疱位置不能确定，可在胸腔内注适量生理盐水，鼓肺可发现排出气泡，多能找到病变位置。若发现胸腔粘连，根据粘连情况如条索状粘连，局限性纤维素膜状粘连和弥漫性纤维素状粘连采取不同分离方法，条索状粘连较常见，细小的条索状粘连可钝性分离或电灼切开，较粗大粘连带因多有小血管，先予