鼻咽癌imrt治疗中甲状腺剂量的分布探析

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1、鼻咽癌IMRT治疗中甲状腺剂量的分布探析　　调强放疗（intensity-modulatedradiotherapy,IMRT）是鼻咽癌主要放疗技术，甲状腺功能损伤是其晚期不良反应之一，严重影响患者的生活质量。甲状腺功能损伤与甲状腺受照射剂量体积相关，但在应用IMRT技术条件下，甲状腺剂量体积的获益以及引起甲状腺不良反应的阈值剂量尚不明确，且无甲状腺剂量体积限制规范。本研究比较分析鼻咽癌IMRT治疗计划限制和不限制甲状腺剂量时甲状腺剂量分布的差异，探讨IMRT限制甲状腺剂量对降低甲状腺照射剂量的作用，为临床治疗鼻咽癌时更好的保护甲状腺提供剂量学依据。　　1对象与方法

2、　　1.1病例选择及一般资料　　收集2011-01-01-2012-10-30甘肃省肿瘤医院收治的经组织学确诊的Ⅲ~Ⅳ期（鼻咽癌2008分期）鼻咽癌患者共10例。男8例，女2例。年龄41~64岁，中位年龄50岁。所有患者治疗前均未患甲状腺疾病，均未行颈部手术治疗，KPS评分>70,常规行体检、胸部X射线片、B超和口腔预处理等检查并签署知情同意书。相关临床资料见表1.　　　　1.2放射治疗　　患者均采用CT模拟定位，仰卧位，选择适当头枕，头颈肩热塑面罩固定，确实固定颈肩部以保证摆位重复性，行头颈部CT平扫+增强扫描，扫描上界为颅顶，下界为胸骨切迹下2cm.扫描完

3、成后，将患者三维影像传输至治疗计划系统。由放疗科医生根据2010版《鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》进行靶区、正常器官及甲状腺勾画。采用Eclipse8.9治疗计划系统（varianmedicalsystems,paloalto,CA）对每例患者进行限制[1-2]（V30<62.5%、V45<50%）和不限制甲状腺剂量2套治疗计划IMRT计划优化设计，均采用6MVX射线，在0°~360°使用夹角均等的7~9个共面照射野，照射靶区均包括颈部淋巴引流区。大体肿瘤处方剂量66~70Gy,2.1~2.2Gy/次；Ⅱ~Ⅴ区颈部淋巴引流区处

4、方剂量50~66Gy,1.7~2.0Gy/次。每例患者在靶区和其他危及器官剂量无明显变化前提下，根据剂量体积直方图（dosevolumehistogram,DVH）获取2套治疗计划中接受10、20、30、40、50、55和60Gy剂量的甲状腺体积（V10、V20、V30、V40、V50、V55、V60）以及甲状腺最大、最小、中位和平均剂量数据。　　1.3统计学方法　　采用SPSS19.0进行数据统计分析，2套治疗计划剂量学差异采用配对样本t检验。检验水准α=0.05.　　2结果　　　　2.1剂量学评估　　图1所示，3例患者（甲状腺体积均<9cm3）

5、在未限制甲状腺剂量情况下甲状腺剂量分布DVH曲线明显优于其他患者。图2所示，计划设计过程中，在靶区和其他危及器官处方剂量和剂量限制不受影响情况下，甲状腺剂量分布均无法达到V30<62.5%和V45<50%限量标准，故在甲状腺优化权重不变的条件下优化至总目标函数值最小为止（图2）.　　2.2甲状腺剂量体积比较　　　　10例患者2套计划甲状腺V10、V20、V30、V40、V50、V55、V60及最大、最小、中位和平均剂量见表2.　　在鼻咽癌IMRT计划设计阶段，限制甲状腺剂量较未限制甲状腺剂量治疗计划显着降低甲状腺V40（t=5.447,P<0.00

6、1）、V50（t=6.302,P<0.001）、V55（t=5.602,P<0.001）和V60（t=2.429,P=0.038）剂量体积；同时限制甲状腺剂量较未限制甲状腺剂量治疗计划显着降低甲状腺平均剂量（t=10.149,P<0.001）、中位剂量（t=10.627,P<0.001）和最小剂量（t=5.067,P=0.001）。　　3讨论　　　　近年来随着IMRT和同步放化疗、靶向治疗等方法在鼻咽癌治疗中的广泛应用，鼻咽癌疗效明显提高，但随着疗效提高，生存期延长，放疗后生活质量问题日益突出，因此放疗晚期不良反应逐渐受到重视。放疗相关甲状腺

7、功能减退（radiotherapyinducedhypothy-roidism,RIHT）、甲状腺炎及甲状腺良、恶性肿瘤等都严重影响患者的生活质量，甚至危及患者的生命[3-7].　　鼻咽癌放疗引起的甲状腺功能损伤与垂体和甲状腺受照射相关[8],其中甲状腺照射引起的原发性甲状腺功能损伤主要是由射线相关血管损伤、细胞损伤和自身免疫反应引起，甲状腺照射剂量体积、放疗剂量、手术切除甲状腺程度均是重要影响因素，而化疗、内分泌治疗和病期的影响尚有争议[9].研究显示，若放射野涉及甲状腺，剂量≥50Gy时甲状腺损伤发生率>50%[10],全甲状腺照射45、60和7