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1、临床药师在风湿免疫科开展药学服务的实践探讨北京积水潭医院药学部R的:探索风湿免疫科临床药师工作模式。方法:描述风湿免疫科临床药师的实践过程和案例，总结分享临床药师的工作体会。结果和结论:临床药师可以从参与制定药物治疗方案、提供药物咨询、处理不良反应、完善患者用药监护等方面开展工作，成为临床治疗团队不可或缺的一员。关键词：风湿免疫;临床药师;临床药学;工作实践;北京积水潭医院一直重视临床药学的发展建设，医师对临床药师的认知度较高，临床药师的队伍在不断壮大，这就要求每一位临床药师在开展工作的过程中迅
2、速获得临床认可。本文旨在介绍两年来风湿免疫科临床药师开展临床药学服务的实践经验。1查房前准备工作l.i知识准备有报道m表明，即时全面的药品信息服务是临床主要需求之一，也是临床药师融入临床的重要切入点。因此，药师应当全面掌握常用药品的药理作用与适应证，常规用法和极量，不良反应、禁忌以及药物相互作用，为医护人员提供迅捷且准确的药品信息，成为“活的药物手册”ui。同时，注重培养临床治疗思维，积累临床经验也是临床药师所不可或缺的。1.2掌握患者情况查房前，药师应熟悉患者现病史、用药史及过敏史，关注化验指
3、标动态变化，重点掌握与治疗药物相关的一切关键点，如可能发生的不良反应、联用药相互作用等。此外，要及时与医师沟通，把握言辞一致性ill。2查房工作2.1参与临床药物治疗病例1,男，47岁，强直性脊柱炎，病情高度活动，同时合并髋关节受累和眼炎,需积极使用肿瘤坏死因子（TNF）-a拮抗剂进行治疗m。用药前常规行结核筛査:结核菌素试验（_）,结核感染T细胞斑点试验（+）,胸部CT示右下肺钙化结节影，筛查结果提示需高度警惕结核感染可能。临床药师建议:对伴有结核高危因素且经病情评估后确需使用TNF-u拮抗剂
4、治疗的患者，应首选融合蛋白类TNF-a拮抗剂如依那西晋，并联合经验性抗结核治疗6个月，即异烟胼0.3g、利福平0.45g，po,qdX^。同时，用药前应完善肝肾功能及血尿常规检查，并在用药后第2、4周复査，此后每4周复査1次，以保证用药安全。此外，对于结核感染的监测应随访至停药后3个月。患者规律用药，定期门诊随访，病情控制稳定且未出现新发结核感染和药物不良反应。病例2，女，60岁，系统性红斑狼疮，病情活动，高血压3级（很高危），尿失禁，留置导尿管。长期口服醋酸泼尼松片10mg,早晨6点（6am）
5、，缬沙坦胶囊80mg,qd,苯磺酸氨氯地平片5mg,qd治疗。入院后患者血压控制不佳（最高达194/98mmHg,1mmHg=0.093kPa）,血常规示血小板（PLT）计数11X10•L。分析:患荠血小板减低与系统性红斑狼疮疾病活动密切相关，同时合并高血压，极易出现内脏、脑出血等危及生命的并发症。医嘱将激素剂量加大为30mg,并加用硫酸轻氯喹片200mg,bid,po控制病情。对于2级以上高血压患者，起始联合治疗［血管紧张素受体桔抗剂（ARB）+钙离子桔抗剂（CCB）］4周后血压不达标者，可加
6、大原有药物剂量或加用利尿剂，4周后血压仍未达标者，可加用受体阻滞剂或受体阻滞剂或螺内酯£21。药师建议调整患荠降压药物为硝苯地平控释片30mg,qd，厄贝沙坦/氢氯噻曝150mg/12.5mg,qd,监测血压和心率，必要时加用酒石酸美托洛尔片12.5mg，bid。服药后患者血压降至150/80mmHg,3d后血压稳定在125/60mmHg。与此同吋，患者出现尿道刺激症状，尿常规可见大量內细胞和细菌，尿液培养结果回报多重耐药大肠埃希菌，超广谱内酰胺酶（ESBL）（+），计数〉10万L;庆大霉素高水
7、平耐药肠球菌（HLGR），计数10000cfu•mL。患者尿管无法拔除，同时服用激素，应积极抗感染治疗M。药师根据药敏结果，选择了能覆盖两种细菌的药物哌拉西林钠/舒巴坦钠，并制定了1g，每8小吋1次（q8h）的治疗方案。5d后，患者鉍路刺激症状消失，血小板计数恢复正常，血压亦控制良好。2.2不良反应及时处理病例3，男，60岁，左膝感染性关节炎。关节液穿刺培养lEl报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,血常规示：白细胞（WBC）计数4.52X10*L，PLT计数182X10-L,给予万古霉素1
8、g，每12小时1次（ql2h），静脉输注（ivgtt）治疗10d有效。复查血常规显示:WBC计数3.67X10•L,PLT计数118X10•L。因感染性关节炎需长程抗菌药物治疗，故继续应用万古霉素。5d后复杳血像显示:仍（3计数3.0410.1，PLT计数71X10•L，查体见患者双前臂散在瘀斑。既往患者无血液疾病史，亦未合用其他药物，考虑万古霉素导致免疫性血小板减少可能性大。药师建议立即停用万古霉素，换用利福平+联磺甲氧苄啶口服抗感染，同时给予对症支持治疗。分析:免疫性血小板减少的机制主要
