狼疮性肾炎临床病理免疫病理及相关因素分析

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1、狼疮性肾炎临床病理免疫病理及相关因素分析前言　　　系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是最常见的自身免疫性疾病，主要发生于育龄期女性，总体性别比例女性：男性为7～9.5:1，育龄期比例可以达到11:1。尽管80%的系统性红斑狼疮发生于育龄期（15～40岁）女性，但儿童、青少年、老年及男性也可发病。SLE发病机制仍未完全清楚，一般认为，遗传因素（组织相容性抗原、细胞因子、细胞因子受体等表达的不同）、环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）、免疫调节功能紊乱、性激素的影响等均参与发病。其免疫发病过程中不仅有T细胞参与，同时伴有B细胞的高度活化，血清中可以

2、出现多种自身抗体，在狼疮性肾炎的发生、发展过程中占有非常重要的地位，通过自身抗体-自身抗原的相互作用，引发一系列免疫反应，累及全身多个系统、多脏器、以血管炎为特征的弥漫性自身免疫性疾病。　　　肾脏为系统性红斑狼疮最常累及的器官之一，即狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN），是SLE最主要的并发症，有研究报道LN是我国最常见的继发性肾小球疾病，约占肾小球疾病的12%，占继发性肾小球疾病的70%左右。LN患者的临床、病理表现多样化，免疫发病机制也各不相同。LN肾脏病理改变具有不典型性和多样性，可从轻微病变到弥漫增生，晚期发展为肾小球硬化。历来所认识的LN的基本发病机制是免疫复合物型

3、病变，在狼疮性肾炎肾小球的免疫复合物沉积既可能是循环免疫复合物所致（弥漫增殖型）也可能是原位免疫复合物形成（膜性病变）。除此之外，寡免疫沉积物的血管炎的病变是局灶节段性病变的特点，弥漫增殖性LN以及有严重肾小球炎症的病例亦可见血栓性微血管病变。不同类型其在组织形态上、病变发生机制上各不相同，在治疗上的方法及效果自然也存在着差异，其远期预后亦不相同。有研究报道系统性红斑狼疮患者10年内约有50～60%的患者出现肾脏损害，其5年生存率约为95%，10年生存率为92%。并且肾脏损害是影响SLE患者远期预后的重要因素。因此分析LN的临床、肾脏病理及免疫学异常的相互联系，有助于认识肾脏病变程度，为

4、治疗提供依据。本文就狼疮性肾炎患者不同临床特征、病理类型与实验室检查指标之间的特点及其相互联系，对123例狼疮性肾炎患者进行回顾性总结。资料与方法研究对象1999年1月至2013年10月期间，在兰州军区乌鲁木齐总医院肾脏病科室住院治疗，根据患者临床表现、实验室检查、肾穿刺活检确诊为狼疮性肾炎的患者123例，其中男性17例，女性106例。纳入标准：⑴符合1997年修订的美国风湿病协会（ARA）关于SLE的4条或4条以上的诊断标准[8]（见表1）；⑵有肾脏损害的临床表现，如蛋白尿（定量＞0.5g/24h）、肾小球源性血尿、管型（包括为红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型或混合管型），或伴有肾功

5、能不全；⑶均行肾活检及肾脏病理学检查；⑷有完整的临床、病理及实验室检查记录。排除标准：⑴排除其他原因引起的蛋白尿和肾功能异常的患者；⑵排除未行肾活检及肾脏病理学检查的患者；⑶临床、病理及实验室检查记录不完整的患者。研究方法统计及观察项目　　　患者的性别、年龄、肾外表现（包括发热、高血压、关节炎、皮肤红斑、水肿、脱发、口腔粘膜溃疡、光敏感、雷诺现象、胸膜炎、心包炎、精神症状）、血常规、血尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白、血清补体C3、C4、自身抗体（抗核抗体、抗-dsDNA抗体、抗-Sm抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体）、尿沉渣分析、24小时尿蛋白定量。实验室指标尿液检查　　　尿红细胞形态，取正

6、常清洁中段晨尿10ml，离心机1000r/min离心5min后，弃上清液9.5ml，将0.5ml沉渣液混匀，滴入血球计数池，显微镜下观察红细胞计数。多形态红细胞计数≥10万/ml定义为肾小球源性血尿。　　　24h尿蛋白定量采用双缩脲法测定。标本收集要求从即日8:00解去小便后，其后至次日8:00的所有小便皆留取在容器内，容器内并加入甲苯10ml防腐，所留尿即为24小时尿量。取5ml尿液加0.15mol/LH2SO42.5ml，加1.5%Na2MUN公司。严格按试剂盒说明书操作，酶标仪测定吸光度，测定波长为450nm，以吸光度和标准品浓度做标准曲线，求待测血清抗体浓度。肾组织穿刺活检及病理

7、分型肾活检方法采用B超引导下经皮负压式肾活检术，所取肾组织分为三部分，按常规方法进行光镜（LM）、免疫组化（荧光或酶标：IgA、IgM、IgG、C3、CoⅣ）和电镜（EM）检查。病理分型参照2003年ISN/RPS有关LN病理分型方案确定病理类型[9]（见表2），将LN分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型。Ⅳ型如伴有弥漫膜性病变（LM显示肾小球基膜外侧广泛嗜复红物沉积或钉突，IF显示免疫球蛋白和补体沿肾小球基膜细颗粒沉积或EM显示