外科感染讲义

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外科感染王烨

1外科感染（SurgicalInfection)外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation…）的1/3----1/2。

2外科感染----概念感染：微生物入侵机体，滞留，繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。病毒，细菌，真菌，寄生虫等。外科感染：一般是指需要外科治疗的感染或发生在创伤、手术和烧伤后的感染

3多为几种细菌和混合感染。多数有明显而突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，并影响功能外科感染的特点

4外科感染的分类按感染的特性分类：非特异性感染：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。特异性感染：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病等。

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6按感染发生条件分类:二重感染：superinfection又称菌群交替症由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，对药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶或身体其他部位造成新的感染。条件性感染：opportunisticinfection又称机会性感染是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。

7医院内感染nosocomialinfaction指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）

8外科感染的常见病原菌葡萄球菌能产生血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞素、剥脱性毒素及肠毒素。可导致局部毛细血管栓塞、组织缺血坏死、使感染局限化，病灶界限清楚。脓液稠厚，黄色无臭。

9能产生透明质酸酶，使结缔组织间的透明质酸分解，链激酶可激活溶纤维蛋白酶，溶解血块和凝固的纤维蛋白。炎症容易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多。溶血性链球菌

10大肠杆菌在肠道内可合成维生素B及维生素K供机体利用。产生的脓液无臭味。与类杆菌等厌氧菌混合感染时，产生的脓液有恶臭。全身抵抗力降低时，大肠杆菌可以从肠道移位进入肠道外组织或器官，引起肠道外感染。

11绿脓杆菌开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见感染后产生的脓液常为淡绿色，有特殊的甜腥味绿脓杆菌对多种抗生素不敏感新霉素、庆大霉素、多粘菌素有一定的疗效，但易产生耐药性

12变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌。变形杆菌常是大面积烧伤感染的病原菌之一。对常用抗生素大都有较大的耐药性，常给治疗带来较大的困难。

13真菌在外科感染中，长期应用大剂量广谱抗生素，真菌感染发病率日益增多。

14A：微生物数量：1g组织>105个毒力：细菌的侵袭力（抵抗力、繁殖力）毒性产物（外毒素、内毒素、酶）

15B：局部防御皮肤粘膜的直接损伤(手术、烧伤)肠道粘膜间接损害(烧伤\休克\营养不良)致肠道细菌易位至肠系膜淋巴结。局部有坏死组织、血肿形成及异存留时（每1g组织内只需100个细菌）。

16C：免疫功能白细胞数量减少（白血病、放射、化疗）白细胞功能减弱（手术、烧伤、休克、梗黄、糖尿病、营养不良）

17感染发生的病理生理过程致病菌侵入机体6~8h病原菌繁殖并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病

18病理生理过程血管反应：早期充血，后期淤血。炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多

19结局1．局限、吸收或脓肿形成2.转为慢性感染3．感染扩散为全身性感染，病情加重，甚至危及生命

20全身局部发热、乏力、头痛红（充血-鲜红；淤血-暗红）消化道症状肿（渗出，脓肿）白细胞计数增高热（充血、淤血）感染性休克痛（压迫、介质刺激）多脏器功能衰竭功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）临床表现：

21诊断：初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及CT等影像学检查。骨、关节的感染常需进行X线查病原诊断：细菌培养+药敏

22预防：1、严格无菌原则和技术操作与消毒隔离，降低感染率2、创伤患者，注意应用破伤风抗毒素或类毒素3、糖尿病、白血病、严重烧伤及低蛋白血症等易发生感染的患者，加强医疗护理。4术前、术后正确预防使用抗生素

23治疗全身：1．支持疗法：维持体液平衡，休息，充分睡眠。营养，首选肠内营养。对不能进食，高分解代谢的病人可选择肠外营养支持2．对症处理：高热---物理降温，低温---保温，镇静、止痛3。贫血，白细胞减少或低蛋白血症成分输血4．感染严重者，抗生素治疗的同时，可考虑使用肾上腺皮质激素5．免疫治疗胸腺肽，丙种球蛋白，干扰素6。重症监护改善组织灌流与器官功能

24局部：1．保护感染部位：避免受压，适当限制活动或加以固定2．促进局部炎症吸收：局部热敷、理疗—超短波，红外线3．手术治疗：切开引流（脓肿、痈、等）手术示具体情况而定切除(阑尾炎，胆囊炎，等）

25抗感染药物的应用轻或局限不用或口服范围大或有扩展趋势全身应用细菌培养及药敏有结果，尚无结果抗生素，合成抗生素，灭菌药

26软组织急性化脓性感染疖（furuncle)和疖病：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现，此起彼伏,经久不愈者，称为疖病痈(carbuncle)：两个以上相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或为多个疖融合，称为痈。多发生在皮肤较厚的颈后部、背部。

27临床特点疖：局部园锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅闪海绵窦，重者危及生命痈：炎性浸润块，疼痛剧烈，多个脓头，破溃塌陷，状如火山口，淋巴结肿大、疼痛。全身症状重，白细胞计数增高。唇痈容易引起海绵窦栓塞，危险更大。

28局部：早期理疗、热敷或中药金黄膏外敷，促其局限化。不要挤压以免扩散，治疗全身：应用抗生素，适当休息，加强营养，如有糖尿病应予以控制手术：疖：脓点挑开，禁忌挤压痈：“十字”切开，超出病变边缘皮肤少许，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，必要时植皮。

29皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的疏松结缔组织急性弥漫住化脓性感染。常见的致病菌为β一溶血性链球菌，其次为金葡菌急性蜂窝织炎Acutecellulitis

30全身：症状多有发热、畏寒、食成减退、白细胞计数增高等，重者可扩散侵入血循环引起败血症局部：红肿明显，疼痛较剧烈，中央部位常因缺血发生坏死，局限化者形成脓肿，可有波动感。临床表现：

31急性蜂窝织炎的治疗全身及局部早期治疗同一般原则。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。对有捻发音者要早期切开。

32脓肿abscess急性感染后，组织或器官内病变组织坏死，液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌

331．脓肿波动检查2．穿刺定位3．切开与分隔4．引流与引流物脓肿切开引流原则与方法

34皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症，致病菌为β一溶血性链球菌，经皮肤或粘膜的微小破损入侵。临床特点：好发于下肢及面部，局部出现红色或玫瑰色斑块，指压褪色，除去压力后很快恢复。与周围皮肤分界清晰。邻近淋巴结常肿大，疼痛。全身症状头痛、畏寒、发热、白细胞计数增高等。丹毒与急性淋巴管炎治疗：卧床休息，全身应用抗生素局部热敷、理疗，患肢抬高

35脓毒症sepsis菌血症bacteremia定义脓毒症：因感染引起的全身炎症反应，体温.循环.呼吸有明显改变者.菌血症：是脓血症的一种,即血培养检出病原菌者.

36败血症类型：1．G+菌败血症（主要为金葡菌-----外毒素）临床特点：一般无寒战，体温升高常呈稽留热，有时也可呈弛张热，常有面色潮红、皮疹、腹泻、呕吐、四肢温暖，发生休克的时间较晚。病人多呈谵妄和昏迷状态，易发生心肌炎及出现全身转移性脓肿。2．G-杆菌败血症（主要为大肠、绿脓、变形杆菌等-----内毒素）临床特点：一般以突然寒战开始，以后随之体温升高，严重者体温不升或低于正常。病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时出现紫钳。休克发生早而持续时间长，且以低排高阻型为多见，出现所谓“冷休克”，是革兰氏阴性杆菌引起感染性休克的特征。常伴有少尿或无尿。多无全身转移性脓肿发生。3．真菌性败血症：常见致病菌是白色念珠菌，多见于长时间广谱抗生素治疗的患者。临床表现酷似革兰氏阴性杆菌败血症。

37脓毒血症常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌，多见于急性骨髓炎，颅内化脓性感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及严重的软组织感染临床特点：一般以突然寒战开始，随之体温升高至40～41℃，但和败血症不同，因细菌或感染性血栓是间歇性地进入血循环，体温波动很大，呈明显的弛张热，病程多呈亚急性，自第二周开始，可陆续出现转移性脓肿脓肿的部位与细菌栓子扩散途径有关：（1）经肺循环肺脓肿（2）经体循环全身各处（3）经门静脉肝脓肿

38败血症与脓毒血症共同特点：（1）起病急，病情重，发展迅速，常导致感染性休克（2）均有严重的毒血症症状：寒战高热、脉博细弱而快、呼吸急促或困难，全身情况迅速恶化，头痛、恶心、呕吐甚至出现谵妄、昏迷（3）常可出现肝、脾肿大，严重者出现黄疸（4）白细胞计数显著升高，一般在2～3万以上，核左移、幼稚型增多、出现毒性颗粒（5）代谢失调、肝肾受损使尿中出现蛋自、管型和酮体

39败血症与脓毒血症的特点比较败血症脓毒血症致病菌：链球菌金葡菌病程：急亚急体温：稽留热弛张热血培养：阳性阳性或阴性转移性脓肿：少见多见

40治疗：综合抢救治疗（1）局部：应及早发现化脓感染灶或脓肿，及时清除病灶，脓肿充分引流，环疽的肢体应及时截肢（2）抗生素的使用：选择有效的抗生素，大剂量使用，待血液培养及药物敏感试验结果调整抗生素和剂量。对真菌败血症，应停止使用原先使用的广谱抗生素，开始使用抗真菌的药物（3）支持疗法：反复多次输新鲜血（每日或隔日200m1）；纠正水电紊乱及酸、硷中毒。营养维持，丙种球蛋白等（4）对症处理：物理降温，人工冬眠，皮质激素

41手部感染手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。

42手部解剖特点与感染的特殊性掌面表皮层厚，难从表面溃破。纤维组织索，连接真皮层和骨膜，掌面皮下组织分成小腔。感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。掌面感染时，手背却肿胀明显神经末梢受压，疼痛剧烈。腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前臂。

43甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称甲下脓肿病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎

44治疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后3一4月能重新生长

45脓性指头炎手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔”病因：指头刺伤+金葡菌感染。解剖病理：手指未节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经未稍，引起剧痛，压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现傅动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状。晚期，未指节大部组织因缺血坏死，神经未稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有未指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。未节指头溃烂、露骨。

46治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄膏中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免未节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术！切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。术后全身治疗给予抗生素。

47病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

48（1）患指疼痛剧烈，活动受限（2）患指除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张（3）患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状（4）患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍（5）患指沿腱鞘部位均有明显压痛（6）常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重临床表现

49手掌深部间隙感染临床症状：掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。手掌深部间隙感染常伴有全身症状，发烧至38~39℃，白细胞计数明显增高·

50治疗：早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢

51一、破伤风由破伤风杆菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。病因：主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。特异性感染－厌氧胞芽杆菌感染

52发病机理破伤风杆菌痉挛毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖横纹肌紧阵发性痉挛a运动神经系统抑制交感神经大汗血压不稳心率增速

53临床表现：1、潜伏期：24小时～30日甚至数月，平均为6～10日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高2、前驱期：乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时3、症状期：（１）全身型：典型的横纹肌痉孪性抽搐，顺序：先从嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋问肌。“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”（2）局部型：仅限于创伤部位的肌肉

54破伤风的诊断和鉴别诊断诊断：受伤史和临床表现化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。颞颌关节炎、子痫、癔病等。

55破伤风的并发症骨折尿潴留窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）循环衰竭

56破伤风的预防：1．正确处理伤口及时彻底清创，清除异物，敞开伤口，充分引流。2．免疫注射：自动和被动（破伤风抗毒素:TAT）1500～3000u，脱敏注射3．抗生素：消灭伤口内混合感染的细菌，抑制破伤风杆菌

57破伤风的治疗：一、消除毒素来源伤口处理、H2O2、青霉素二、使用破伤风抗毒素中和游离的毒素TAT:20000～30000u三、控制和解除痉挛隔离、安定、冬眠合剂四、防治并发症保持呼吸道通畅，水、电平衡与营养，预防继发感染与并发症

58病因及病理：G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭二、气性坏疽为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎

59临床表现：全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白--暗红--紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血

60诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1．伤口剧痛，肿胀迅速2．皮肤苍白，捻发音3．严重毒血症状及进行性贫血4．分泌物涂片检查有大量G+杆菌5．X线检查伤口肌群间有气体预防：1．早期彻底清创2．大剂量抗菌素

61治疗:1．严格隔离和消毒2．全身支持，抗菌药物的应用。3．手术治疗：充分暴露伤口，广泛切开深筋膜，充分引流，迅速切除病变组织，忌用止血带4．高压氧治疗：抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。

62一、溃疡定义：皮肤、黏膜因创伤、感染等发生坏死脱落后遗留的组织缺损病因及分类：感染、创伤、肿瘤、性病等临床表现及诊断：溃疡的形态和特点治疗：对因及局部手术治疗溃疡，坏死、坏疽、窦道、瘘

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64二、坏死与坏疽定义：坏疽是坏死的一种特殊类型，是因血液循环障碍致使局部组织坏死，并伴有不同程度腐败现象病因：（1）直接损伤：机械性，物理性、化学性。（2）细菌感染（3）局部循环障碍

65临床表现干性坏疽：动脉阻塞而静脉回流相对通畅，局部组织干缩、变硬、无臭，分界明显，全身无明显症状湿性坏疽：动脉闭塞同时又有静脉回流障碍，局部组织坏死，常伴有淤血水肿，无明显分界，疼痛剧烈，全身中毒症状严重，易发生败血症

66治疗（1）局部治疗：一般处理，改善局部血液循环手术时机：坏死组织与正常组织之间的分界线明确之后，或湿性坏疽并发腐败感染，应及早将坏死组织切除。全身毒血症状严重者应及时行截肢术（2）全身治疗：全身应用抗生素控制感染

67三、窦道定义：由深部组织病变形成通向体表，内壁为伴有感染的肉芽组织的纤维盲管称为窦道病因：继发感染、异物存留，引流不畅及特异性感染，先天性疾病等临床表现和诊断：外伤和感染后皮肤小口，充满肉芽组织，不断有少量分泌物排出探针探查或造影，明确病因、部位、深浅及与周围组织的关系。治疗：去除病因，全身治疗，手术治疗。

68四、瘘定义：空腔脏器与皮肤之间或两个空腔脏器之间的先天性或病理性通道称为瘘，前者称外瘘，后者为内瘘。体表的开口称为外口。由一瘘管及二个开口组成的瘘称为单纯性瘘，由两个以上外口、内口或瘘管组成的瘘称为多发性瘘或复杂性瘘病因：1．感染（肛瘘、支气管胸腹瘘）2．损伤或手术（胃肠道瘘、直肠阴道瘘）3．恶性肿瘤（食道气管瘘、结肠膀胱瘘）4．先天性瘘（甲状舌骨瘘、直肠尿道瘘）

69临床表现和诊断：外瘘：皮肤有一瘘口，瘘口为管状或唇状，根据排出液性质常可明确诊断，必要时可造影明确瘘管的行径、相通脏器之部位内瘘：可丢失大量液体、可造成水、电解质紊乱治疗：保守治疗或手术治疗，控制感染、充分负压吸引，注意水与电解质平衡和营养维持