糖尿病口服药治疗2-卜石课件

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口服降糖药治疗中日友好医院内分泌科卜石200811191

1高血糖的诊断糖尿病空腹血糖受损空腹血糖(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.16.15.6正常血糖糖耐量低减糖尿病

2MacrovascularMicrovascularStrokeHeartdiseaseandhypertensionFootproblemsDiabeticeyedisease(retinopathyandcataracts)RenaldiseaseNeuropathyFootproblemsPeripheralvasculardiseaseDiabetes:Complications

3胰岛素相对不足糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖β细胞衰竭餐后血糖糖尿病风险©2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved血糖(mg/dL)β细胞功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)2型糖尿病的自然病程50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530

4提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望200811195

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6磺脲类药物促胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（30%以上）。副作用:低血糖、增加体重、加重B细胞负担、继发失效200811197

7磺脲类药物--所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用--所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出--除非较高血糖，肥胖者不首选--理论上对磺胺过敏者慎用200811198

8磺酰脲类降糖药物氯磺丙脲甲苯磺丁脲（D860）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）第一代第二代第三代200811199

9磺脲类药物降糖作用最快而强、应用广泛血糖处于高水平时首先考虑选用一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性.各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后,每片磺脲类药物降糖效果基本相同.如:优降糖2.5mg＝美吡达５.０mg＝糖适平30.0mg=达美康80.0mg2008111910

10长效类——优降糖（格列本脲）--应用最广泛（农村）的口服降糖药--疗效突出，价格便宜--半衰期长（12hrs），作用持续24hrs，每日1-2次--最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药--每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗2008111911

11中效类——达美康（格列齐特）--半衰期长（6-12hrs），作用持续12-24hrs，每日1-2次--每日最大剂量为4片（80mg/片）--促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖--对视网膜病变的影响？2008111912

123片治疗方案维持*治疗加强治疗达美康®缓释片早餐时一次服用2片4片达美康®或其他格列齐特普通片早晚1片11/2片1片11/2片2片2片达美康®缓释片30mg/片=达美康®80mg/片2008111913

13短效类——美吡达（格列吡嗪）糖适平（格列喹酮）--半衰期短（<6hrs），作用持续12-24hrs，每日3次服用--较少发生低血糖,老年人较为安全--每日最大剂量为6片（美吡达5mg/片，糖适平30mg/片）--有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适2008111914

14（糖适平，喹磺环己脲，gliquidone，glurenorm）半衰期1～2小时，持续8～10小时，作用时间短，不易低血糖。每片30毫克，每日剂量15～180毫克。每日三餐前半小时服药。优点：1.肾排率低（5%），适于早、中期糖尿病肾病。2.降糖作用温和，不易出现低血糖。格列喹酮2008111915

15每日一次服药（5-10mg，5mg/片）格列吡嗪控释片(瑞易宁)2008111916

16格列美脲：新一代的磺脲类降糖药独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低每天一次，有效控制24小时血糖。服用方便，不受餐时影响。增加体重很少对心血管系统影响很小剂量：1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD2008111917

17亚莫利®同时促进第一相和第二相的胰岛素分泌基线第一相第二相剩余作用–20–0min1–9min8–20min21–40min70M格列美脲输注0100200300400500血糖从5到8.33mmol/L(90到150mg/dL)中度上升稳定的5mmol/L(90mg/dL)葡萄糖免疫反应胰岛素(U/mL)–2002040GregorioF,etal.ActaDiabetol.1996;33(1):25-9所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快2008111918

18磺酰脲类格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类促胰岛素分泌剂2008111919

19非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）瑞格列奈（诺和龙)那格列奈(唐力)作用快而短，主要用于控制餐后血糖。模拟胰岛素生理性分泌（促进胰岛素第一时相分泌）。低血糖少见。作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同。2008111920

20诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。起效时间：0～30分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时单次口服诺和龙2mg后的血药浓度曲线2008111921

21诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用在老年患者中的应用8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始，加强血糖监测在肾功能受损患者中的应用8%从肾脏排泄，92％从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量在不规律进餐患者中的应用每日进餐2次、3次、4次，诺和龙都有较好疗效餐前15min至餐前即刻服药（提高依从性）2008111922

22基线=–1周胰岛素AUC从基线的变化(0–12小时)p<0.05格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p<0.05格列本脲和那格列奈比较300250200150100500–50胰岛素(pmol/L)时间(小时)0123456789101112那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)HollanderPAetal.Diabetes2000;49(Suppl1):449-P(StudyB355)双盲，安慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周安慰剂(n=51)唐力的胰岛素促泌模式与磺脲类药物比较2008111923

23磺酰脲类格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类2008111924

24二甲双胍的降糖机制Biguanides抑制肝糖异生（75%），主要降低空腹血糖改善外周组织对胰岛素敏感性，增加葡萄糖摄取，降低餐后血糖抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，减少对β细胞脂毒性延缓肠道对葡萄糖的吸收2008111925

25商品名：降糖灵半衰期2～4小时，持续4～6小时。肾排率50%每片25毫克，每日剂量25～100毫克。缺点：易发生乳酸性酸中毒，许多国家已停用。胃肠道反应较明显。苯乙双胍DBI，phenformin2008111926

26商品名：格华止、降糖片、美迪康、迪化糖锭半衰期1.7～4.5小时，持续4～6小时。肾排率＞90%每片250mg、500mg、850mg每日剂量500～2000mg，每日三次餐中/后口服。优点：降体重，保护心脏，减轻胰岛素抵抗。与降糖灵比较不易引起乳酸酸中毒。价格便宜。二甲双胍metformin2008111927

27UKPDS34:格华止®和终点事件UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡42%0.01720%NS全因死亡36%0.0118%NS心肌梗死39%0.0121%NS格华止磺脲类/胰岛素危险变化p值危险变化p值2008111928

28500mg500mg1500mg2000mg2500mg(n=73)(n=73)(n=76)(n=73)(n=72)研究期末HbA1C比安慰剂的平均差异（%）二甲双胍每日剂量（11周）CannesSymposium98.Insistence,Type2DiabetesandMetform格华止的降糖疗效呈剂量依赖性2008111929

29诊断生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7+加基础胰岛素最有效+加磺脲类最便宜+加TZDs没有低血糖HbA1c≥7HbA1c≥7HbA1c≥7胰岛素强化+TZDs+基础胰岛素+磺脲类HbA1c≥7HbA1c≥7加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类第一步第二步第三步持续生活方式干预和二甲双胍二甲双胍作为糖尿病起始治疗DIABETESCARE.2006;29(8):1963-19722008111930

30双胍类药物应用：2型糖尿病肥胖者首选2.与其他口服降糖药(磺脲类或/和-糖苷酶抑制剂)联合使用3.与胰岛素联合使用2008111931

31双胍类药物不良反应：主要为胃肠道反应解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂禁用或慎用：1.酮症酸中毒2.缺氧状态（心肺功能不全、贫血）3.肝肾功能不全(SCre>120umol/L，1.3mg/dl)4.视网膜病变?5.老年(70-75岁以上)6.使用造影剂前停用二甲双胍2008111932

32磺酰脲类格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类2008111933

33阿卡波糖：作用机制α-葡萄糖苷酶小肠细胞阿卡波糖寡糖正常糖吸收的模式糖吸收延缓的模式：药物分餐2008111934

3439%49%12%中国人糖尿病特点IsolatedfastingDMIsolatedpost-challengediabetesCombinedDM中国内地美国Isolatedpost-challengediabetesCombinedDM75%19%6%单纯餐后高血糖比例高于西方人JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286DiabetesCare2000:1108IsolatedfastingDM2008111935

35中国人饮食结构特点饮食结构以碳水化合物为主2008111936

36-糖苷酶抑制剂--延缓(并非阻止)肠道对碳水化合物(如淀粉)的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收--可与SU、BG及胰岛素联合使用。单独使用时不导致低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理--肠道吸收甚微2%但肝肾功能不全（SCre>180umol/L，2.0mg/dl）时仍应慎用--主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用--拜糖平50mg/片每日3-6片第一口饭中服用2008111937

37各种治疗方案利弊分析—拜唐苹拜唐苹®不刺激内源性胰岛素的分泌，单药应用不引起低血糖；能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低血糖；仅1～2％吸收入血，无肝肾毒性；有心血管收益。2008111938

38拜唐苹®降糖治疗——消峰去谷Zick,AcarboseFibel2001.时间血糖水平（mg/dL)持续性血糖监测:拜唐苹®3×50mg/日治疗7周前后比较2008111939

39在HbA1c接近7.0%的降糖方案的选择在进一步使血糖下降，HbA1c趋近6.5%→6.0％，但是又尽量不出现低血糖。精细降糖，安全达标。2008111940

40药名格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮瑞格列奈TZD二甲双胍肾脏排出率（％）5060－7090905864原型常用口服降糖药经尿液排出比例拜唐苹®仅1～2％吸收入血，在尿中出现的比例仅为1.7%2008111941

41拜唐苹在控制高血糖中的作用抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者应用。主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血（口服降糖药中肾排率最低），特别适合老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者应用。抗高血糖药物，单药应用不产生低血糖，安全性好。我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。主要降低餐后血糖，对于血糖接近正常的精细降糖（血糖进一步下降而减少低血糖风险），安全达标，发挥重要降糖作用。2008111942

42拜唐苹：用药指南及注意事项服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般2～4周逐渐耐受。极个别患者ALT↑，与特异体质有关肠道局部作用药物，仅2%吸收入血肾排，适用于轻度肾功能不全者。单独用药不产生低血糖，不增加体重与SU/insulin联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。拜唐苹（阿卡波糖）Glucobay,Acarbose50mg/片起始剂量25～50mg,Bid通常剂量50mg,Tid最大剂量100mg，Tid2008111943

43磺酰脲类格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类2008111944

44噻唑烷二酮类药物促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖种类:罗格列酮Rosiglitazone（文迪雅Avandia）吡格列酮注意事项:无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药进一步得到重视胰岛素增敏剂2008111945

45胰岛素增敏剂——格列酮类--通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用--特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者--可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用--起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较长--单独使用不会导致低血糖--水肿，心衰者慎用--可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用--钠水潴留、血液稀释、贫血--噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅4mg/片4-8mg/天）吡格列酮（艾汀15mg/片15-30mg/天）2008111946

46文迪雅：用药指南及注意事项不用于T1DM及DKA轻度增加血容量，导致加重水肿轻度钠水潴留，加重心衰（不用于心功能3、4级患者）轻度增加血容量，Hb↓、Hct↓用药前、用药中，定期检测肝酶用药指南起始剂量4mg，QD如治疗需要，可增至8mg，QD服药不受进餐影响，依从性好价贵(4mg×7片/120元)用药注意事项2008111947

47磺酰脲类格列奈类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药小结促胰岛素分泌剂2008111948

48口服降糖药作用部位↑非磺脲类↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损↓糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类2008111949

49提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望2008111950

507698HbA1c(%)10OAD*monotherapyDietandexerciseOADcombinationOAD+basalinsulinOADmonotherapyup-titrationDurationofdiabetesOAD+multipledailyinsulininjections保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗HbA1c=6.5%CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1c=7%*OAD=oralantidiabetic2008111951

51OAD+basalinsulinOAD+multipledailyinsulininjectionsDietandexerciseOAD*monotherapyOADcombinationsOADup-titrationDurationofdiabetes糖尿病病程7698HbA1c(%)10ACTIONPOINT:(起效点)::0HbA1c=7%HbA1c=6.5%早期联合治疗控制血糖*OAD=oralantidiabetic2008111952

52早期联合治疗的潜在益处更早的治疗达标最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用可以使不同的口服降糖药作用得以互补可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗2008111953

53胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）格列酮类二甲双胍糖苷酶抑制剂胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用2008111954

54固定剂量的复合新剂型格列本脲/二甲双胍格列吡嗪/二甲双胍罗格列酮/二甲双胍（文达敏）瑞格列奈/二甲双胍（美国食品和药物管理局（FDA）批准）2008111955

55提纲常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用新药展望2008111956

56腸胰島軸(EnteroinsularAxis)來自腸道的荷爾蒙會加強葡萄糖依賴性胰島素的分泌，稱incretin效果。Incretin效果解釋了50%左右的餐後胰島素的分泌量。incretin效果至少有兩種：glucosedependentinsulinotropicpolypeptide,(orgastricinhibitorypolypeptide)簡稱GIPGlucagon-likepeptide-1簡稱GLP-1。研究發現第2型糖尿病人餐後誘發的GLP-1分泌，呈現有輕度但有意義的減少。較低的GLP-1血清濃度造成了第2型糖尿病人較差的incretin效應。2008111957

57非糖尿病糖尿病口服靜脈注射0306090120150180minPlasmaInsulin(uU/ml)糖尿病與非糖尿病人之IncretinEffect9060300PerleyMJ,etal.JClinInvet1967;48:1954-622008111958

58GLP-1之胰臟外效應(Extrapancreaticeffects)GLP-1會使胃鬆弛，延遲胃排空，並抑制壓力蠕動波，允許一個較大的胃容積，但不會有消化不良的症狀。在糖尿病患者以及非糖尿病患者都會減緩飯後血糖上升。在中樞神經系統存在GLP-1的結合位置。當將GLP-1打入老鼠腦室後，會減少老鼠對食物攝取。最近在動物與人的研究顯示GLP-1可以利鈉、降血壓、增加心肌葡萄糖攝取、防範心肌於缺血/再灌流過程中之傷害、與改善內皮細胞功能等作用。GLP-1在心血管系統可能扮演著多重保護的角色。2008111959

59Incretins類藥物的發展GLP-1受體激動劑天然GLP-1受體激動劑(nativeGLP-1receptoragonist)Exenatide(Byetta)GLP-1類似物(GLP-1analogues)NN2211(NovoNordiskcompany(Copenhagen,Denmark)LY307161(EliLilly&Company(Indianapolis,Indiana,USA)CJC-1131(ConjuChemcompany(Montreal,Canada)。DPPIV抑制劑(DPPIVinhibitor)Sitagliptin(Januvia)Vildagliptin(Galvus)2008111960

60GLP-1Agonists2008111961

61GlycemicControlinType2DMTreatedwithASulfonylureaandExenatideorPlaceboBuseJB,etal.DiabetesCare2004;27:2628-26352008111962

62DeFronzoRetal.DiabetesCare.2005;28:1092-1100EffectsofExenatide(exendin-4)onGlycemicControlover30Weeksinmetformin-treatedType2DM2008111963

63EffectsofExenatide(exendin-4)onGlycemicControlover30Weeksinmetformin-treatedType2DMDeFronzoRetal.DiabetesCare.2005;28:1092-11002008111964

64Sitagliptin(Januvia)現況單獨治療臨床試驗:一為時24週(n=473)一為時18週(n=296)雙盲隨機平行對照試驗，總和2個臨床試驗:HbA1c<8.0%,n=441-0.6%HbA1c8-9%,n=239-0.7%HbA1c9.0%,n=119-1.4%2008111965

65Summaryofglucose-loweringinterventions(1)InterventionExpected↓inA1C(%)AdvantagesDisadvantagesLifestyleto↓weightand↑activity1.0–2.0BroadbenefitsInsufficientformostwithinfirstyearMetformin1.0–2.0WeightneutralGIsideeffects,contraindicatedwithrenalinsufficiencySulfonylurea1.0–2.0RapidlyeffectiveWeightgain,hypoglycemia(especiallywithglibenclamideorchlorpropamide)-Glucosidaseinhibitor0.5–0.8WeightneutralFrequentGIsideeffects,threetimes/daydosing,expensive66

66Summaryofglucose-loweringinterventions(2)InterventionExpected↓inA1C(%)AdvantagesDisadvantagesTZDs0.5–1.4Improvedlipidprofile(pioglitazone),potentialdecreaseinMI(pioglitazone)Fluidretention,CHF,weightgain,bonefractures,expensive,potentialincreaseinMI(rosiglitazone)GLP-1agonist0.5–1.0WeightlossTwoinjectionsdaily,frequentGIsideeffects,long-termsafetynotestablished,expensiveGlinide0.5–1.5RapidlyeffectiveWeightgain,threetimes/daydosing,hypoglycemia,expensive2008111967

67Summaryofglucose-loweringinterventions(3)InterventionExpected↓inA1C(%)AdvantagesDisadvantagesPramlintide0.5–1.0WeightlossThreeinjectionsdaily,frequentGIsideeffects,long-termsafetynotestablished,expensiveDPP-4inhibitor0.5–0.8WeightneutralLong-termsafetynotestablished,expensive2008111968

68选择口服降糖药的原则个体化机制：针对患者产生糖代谢异常的原因胰岛素分泌异常胰岛素抵抗效果：降糖－－达标！安全性：1）较少的低血糖。2）对心、肝、肾重要器官功能无影响。耐受性：胃肠道、水肿.……顺应性：每日一次降糖以外的益处价格2008111969

69降糖药的应用原则早用药早口服药联合应用早和胰岛素联合应用HbA1c≤6.5%血糖达标2008111970

702008111971

712型糖尿病的治疗程序2007ADA指南新诊断的2型糖尿病患者生活方式干预+二甲双胍治疗HbA1c≥7%否是加用基础RI最有效加用磺脲类最便宜加用噻唑烷二酮类无低血糖A1≥7%否否否否是是是A1≥7%A1≥7%强化RI加用噻唑烷二酮类加用基础RI加用磺脲类加用基础或强化RI强化RI+二甲双胍+噻唑烷二酮类A1≥7%A1≥7%否是是2008111972

72中华医学会糖尿病学会推荐的—2型糖尿病控制目标控制指标良好一般不良血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹(mmol/L)4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白(%)<6.26.2-8.0>8.0血压(mmHg)<130/80>130/80>160/90<160/90体重指数男(kg/m2)<25<27≥27女(kg/m2)<24<26≥26总胆固醇(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)<2.52.5-4.4≥4.52008111973

73谢谢！2008111974