阳明病辨证PPT课件

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阳明病辨证主讲：1

1学习要求：1、熟悉阳明的生理，掌握阳明的病理。2、掌握阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。熟悉阳明血热证的辨治。2

2一、阳明的生理（一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。3

3（二）阳明经络与脏腑：阳明手阳明大肠经足阳明胃经4

4《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。”5

5胃饮食肠6

6以通为顺实而不满六腑7

7肺的肃降脾的运化胃、肠阳明－－太阴8

8二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素9

9（二）病位胃肠系统（三）病性里、热、实证10

10（四）分类太阳阳明少阳阳明正阳阳明11

11179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。12

121、阳明病的来路2、阳明病的共同症状3、阳明病的轻重程度13

13（五）病机－－胃家实1、胃家？《灵枢·本输》：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”胃家－－胃肠系统14

142、实实邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠“但实不虚”15

15(六)主症1、外症（182条）：问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。16

16外症身热汗出恶热17

172、里症：大便难脉大18

18（七）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证19

19(八)治则清下治则20

20（九）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡21

21第一部分无形邪热证学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主要表现，掌握栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证的辨治。22

22一、无形邪热证(经证)1.概念：指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。23

232.基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。24

243、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证25

25二、栀子豉汤证：临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点26

26(一)条文76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。27

27(二)病因病机：误汗吐下，正虚邪陷邪热留扰胸膈，郁而不宣。28

28(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。29

29辨证要点虚烦失眠、心中懊憹30

30(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤31

31栀子豆豉栀子豉汤32

32苦寒清热、除烦利湿体轻能宣33

33解表宣热、除烦34

34(六)临床应用1、心烦2、心悸3、......35

35病案举例袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。36

36(七)兼证76、……若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。37

37少气—正气不足—栀子甘草豉汤呕—胃气上逆—栀子生姜豉汤心烦腹满，卧起不安—热壅气滞（影响到肠）—清热消滞—栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）38

38(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。“旧微溏”——平素大便溏——脾胃虚寒39

39三、白虎汤证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点40

40(一)条文：第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。太阳、少阳、阳明证候同时出现食不知味面蒙油垢热证忌用汗法和下法发汗——津伤热盛，“讝语”攻下——损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”41

41(二)临床表现身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。42

42诊断要点身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。43

43大渴大热大汗脉洪大44

44(三)病因病机胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经45

45(四)治则方药辛寒清热---白虎汤46

46白虎汤粳米甘草知母石膏滋阴降火润燥滑肠清胃热和中47

47(五)临床应用1.呼吸系统疾2.传染性疾病3.儿科疾病4.内分泌疾病5.......48

48(六)白虎加人参汤证169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。禁忌证49

49【临床表现】身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。50

50热的问题：热结在里，表里俱热第一组症状51

51第二组症状汗的问题：大汗出。52

52第三组症状渴的问题渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。53

53《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？54

54原因：热盛伤津，引水自救。55

55第四组症状脉洪大来盛去衰钱塘江大潮56

56恶寒鉴别本证——内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。太阳病——风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。少阴病——少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和57

57真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。58

58病因病机胃热炽盛，气津两伤59

59治则方药辛寒清热，益气生津白虎汤加人参汤60

60临床使用1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。4.凡失血之后（如产妇）使用白虎加人参汤。5.年老体弱者使用白虎加人参汤。61

61鉴别诊断太阳中风证阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄发热汗出病机症状特点太阳蓄水证口渴病机症状内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利阳明无形邪热证62

62四、猪苓汤证223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)63

63【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮。64

64病因病机阴虚有热，水热互结。65

65诊断要点渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。66

66治疗措施育阴润燥,清热利水---猪苓汤五苓散去桂枝，白术加阿胶，滑石利水而不伤阴，滋阴而不敛邪67

67鉴别诊断五苓散证猪苓汤证脉浮发热小便不利渴欲饮水病机症状膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下烦渴，甚则水入即吐，兼恶寒发热舌苔白，喜热饮而量多心烦不眠，舌质红少苔喜冷饮而量少治法通阳化气利水兼解表清热滋阴利水因津气损伤而需补充因气化失常而需自救68

68证型病机主证治法鉴别点栀子豉汤热郁胸膈身热心烦虚烦不眠心中懊憹清热除烦病在上焦白虎加人参汤阳明燥热气津两伤渴饮汗出背微恶寒脉洪养阴益气病在中焦猪苓汤阴虚内热水热互结渴欲饮水小便不利脉浮育阴利水病在下焦69

69临床运用1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等2）呼吸系统3）消化系统4）传染病70

70高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时高热、头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。五苓散猪苓汤？71

71尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：大肠杆菌(+)五苓散猪苓汤72

72第二部分有形邪热证学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。73

73一、概念有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。74

74热证无形邪热证有形邪热证无燥屎有燥屎75

75临床表现发热便秘腹胀腹痛扰神伤津不能食喘而不得卧76

76邪热糟粕有形邪热证初期中期形成期77

77有形邪热证的形成是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与糟粕相结聚，即形成了有形邪热证。78

78证型痞满燥实证痞满实证燥实证三、证候类型大承气汤证小承气汤证调胃承气汤证79

79三、痞满燥实证(大承气汤证)治则方药临床表现临床应用辨证要点治则方药80

80(一)临床表现一般临床表现重症临床表现急下临床表现81

81【一般临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。82

8283

83老黄苔84

84此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。85

85【重证临床表现】：若热灼神明，谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘。四肢厥逆，面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛。86

86正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之说。87

87目中不了了，睛不和发热汗多者发汗不解，腹满痛者【急下证临床表现】：88

88(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部症状4、舌脉潮热烦燥或谵语不大便，腹满痛拒按89

89(三)治则方药：攻下里实，泄热通便大承气汤90

90大黄芒硝厚朴枳实大承气汤泻热通便行气消满91

91配伍特点峻下、行气并用92

92(四)临床运用：1.用于大实大满阳明腑实重证。2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑菌，抗感染，适用于急性感染性疾病急性期。93

93四、痞满实证（小承气汤证）小承气汤证见于邪热与糟粕互结的中期阶段，与大承气相比，阳明实证俱，但证势较轻。94

94临床表现临床应用辨证要点治则方药95

95(一)【临床表现】：潮热，多汗，心烦谵语，小便数，大便硬，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。96

96(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部症状4、舌脉97

97(三)治则方药：泻热通便，消滞除满小承气汤98

98大黄芒硝厚朴枳实小承气汤痞满为主99

99(四)临床应用：参考大承气汤证。100

100五、燥实证（调胃承气汤证）临床表现临床应用辨证要点治则方药101

101病机特点：邪热偏盛且与糟粕初结。病程症状初结102

102从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太阳病转入阳明。从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的时间较短，还可能是腹胀满的程度不重。103

103(一)【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。104

104(二)辨证要点：1、热型2、神志改变3、腹部症状4、舌脉105

105(三)治则方药：邪热和胃，润燥软坚调胃承气汤106

106大黄芒硝厚朴枳实调胃承气汤甘草107

107方剂鉴别大承气汤小承气汤调胃承气汤泻热通便硝黄枳扑黄枳扑硝黄草峻下轻下缓下108

108(四)临床应用参大承气汤。109

109六、津伤热结证—脾约证何为脾约？110

110《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·太阴阳明论》:“脾主为胃行其津液。”111

111胃有燥热，脾津不足脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结　小便频数112

112一、【概述】本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热所约束，故又称为脾约证。113

113二、【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。114

114三、【病因病机】胃热津亏，腑气不通。四、【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。115

115【治疗措施】滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合116

116若患者自觉有大便之意而不能排解时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之；若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。117

117【临床应用】虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。118

118第三部分阳明湿热证学习要求：熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。119

119脾胃以升为健胃主受纳腐熟水谷主燥，喜润恶燥以降为顺脾主运化水谷精微，化生气血主湿，喜燥恶湿燥湿相济120

120从燥化栀子豉汤白虎加人参汤三承气汤麻子仁丸实热津伤121

121从脾、从湿而化阳明湿热证脾阳不足122

122一、病因病机湿热内阻199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（阳黄）123

123二、临床表现身黄、目黄、小便黄如橘子色，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。124

124三、诊断要点身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。125

125四、证候类型：分类湿热偏表湿热偏里热重于湿126

126（一）湿热偏表发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药127

127262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”外有表邪湿热在里128

1281、临床表现表证里湿热证临床表现恶寒发热无汗，身痒身黄、小便不利129

129辨证要点身黄，无汗，身痒130

1303、治则方药解表散邪，清热利湿退黄（表里双解）麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣)131

131发汗解热麻黄连轺杏仁开宣肺气赤小豆清热解毒利湿生梓白皮清热利湿外散表邪内清湿热132

1324、临床应用：⑴急性黄疸初期⑵荨麻疹、慢性肾炎等133

133（二）湿热偏里发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药134

134236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”热能向外发越135

135260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”136

1361、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。137

1372、辨证要点：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。138

1383、治则方药：清泄湿热退黄茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）139

139君：茵陈——清热利湿退黄臣：栀子——清热利湿，通利三焦，引湿热自小便而出。佐：大黄——泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而出。服药后二便颜色的变化140

1404、临床应用：（2）本方常用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，证属湿热内蕴者。（1）本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。141

141（三）热重于湿发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药142

142261条：“伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。”143

1431、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。144

1442、辨证要点：身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。145

1453、治则方药：清热除烦，利湿退黄栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）黄柏：苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热146

146“此方之用意，欲以分消上、中、下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与二药并用，又能引至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，而不至有伤于胃也。”－－张锡纯《医学衷中参西录》147

1474、临床应用：治疗湿热黄疸之常用方，其证属热重于湿之轻证。148

1485、鉴别：麻黄连轺赤小豆汤茵陈蒿汤栀子柏皮汤身黄症状功效散热利湿泄热利湿清热利湿149

149尤在泾：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”治黄三法150

150（四）寒湿发黄证（阴黄）：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”－－259条151

151病因病机：脾胃阳虚，寒湿内盛临床表现：身黄晦暗，食少，纳差，腹满，便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。152

152治则：“于寒湿中求之。”153

153第四部分　阳明血热证学习要求：熟悉阳明血热证的病因病机、临床表现、证候类型，熟悉阳明蓄血证的辨治。154

154阳明乃多气多血之经。热盛不仅伤津，而且迫血妄行。155

155一、病因病机热邪深入血分二、临床表现以发热、心烦、出血、健忘、黑便等为特征。156

156三、证候类型分类阳明衄血证热入血室证阳明蓄血证157

157（一）阳明衄血证：衄：音nù，出血之意。本证实乃热迫血行之出血证。158

158202条：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。口干欲喝水鼻衄159

159治则：清热凉血犀角地黄汤类160

160（二）阳明热入血室证：血室：指胞宫，即子宫。本证乃阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入所致之证。161

161216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。162

162（三）阳明蓄血证：1、概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于胃肠所致的病证。163

163237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。164

164治则方药：泄热逐瘀抵当汤165

165太阳蓄血阳明蓄血相同不同症状部位脉沉结，少腹硬小便自利，发狂喜忘，屎虽硬大便反易下焦小肠膀胱胃肠邪热与瘀血搏结泻热逐瘀破结抵当汤166

166ThankYou!167

1672022/10/22168.