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甲状腺髓样癌(MedullaryThyroidCarcinoma,MTC)Chapter36:ThyroidChapter40:TheMultipleEndocrineNeoplasiaSyndrome——SabistonTextbookofSurgery,18thEdition
1甲状腺癌和MTC甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%甲状腺癌年发病率约40/一百万乳头状癌滤泡癌髓样癌——占5%～10%未分化癌
2MTC的临床表现MTC起源于滤泡旁细胞（又称C细胞）临床表现：30％的MTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症状MTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。也可出现远处转移的表现
3降钙素基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的MTC患者基础降钙素水平均升高若血清基础降钙素水平>200pg/ml则100％有MTC的存在可作为术后病灶残留或复发的预测因子约3％甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高血清降钙素激发试验可鉴别MTC和其他情况血清降钙素激发试验：0.5g/kg五肽促胃液素5～10秒内静推后，2、5抽血检测降钙素水平其他因子CEA：50％的患者可有增高钙抑肽、嗜铬粒蛋白A、ACTH等MTC的血清标记物
4特点遗传合并异常基因缺陷散发MTC单结节无无RET突变（>20%）MEN2A多发结节双侧常染色体显性嗜铬细胞瘤、甲旁亢RET胞外半胱氨酸密码子MEN2B嗜铬细胞瘤、多发粘膜神经瘤、巨结肠RET酪氨酸激酶密码子FMTC无RET胞外、内半胱氨酸密码子散发性MTC，占75％遗传性MTC，占25％MEN2A[MultipleEndocrineNeoplasia(多发性内分泌瘤)2A]MEN2BFMTC（familialnon-MENmedullarythyroidcarcinoma）MTC的分类
5MEN综合征MEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化MEN1特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体前叶腺瘤等，与MTC无关MEN2特点：包括MEN2A、MEN2B和FMTC，所有MEN2患者均会发展为MTCMEN2A：42%合并嗜铬细胞瘤，10%～35%合并甲旁亢MEN2B：40%～50%合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅速，少有治愈FMTC：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢
6MTC的淋巴结转移149例原发、残留或复发MTC患者47例因远处转移而未行颈部淋巴结清扫12例在外院手术复发后拒绝行进一步手术90例接受全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫69例接受甲状腺切除+中央区及双侧颈部淋巴结清扫21例接受甲状腺切除+中央区及单侧颈部淋巴结清扫13例为姑息性切除8例得到手术根治4例术后降钙素未至正常4例术后降钙素激发试验正常36例在诊断后1年内行甲状腺切除+颈部淋巴结清扫7例甲状腺切除后2年内行颈部淋巴结清扫47例间隔3年以上——MoleyJF.WashingtonUniversitySchoolofMedicine
7类型病例数散发MTC35MEN2A27MEN2B11男性28女性450-25岁2526-45岁3546-65岁12>65岁1总共73MTC的淋巴结转移
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9单侧MTC的淋巴结转移情况（32例）清扫区域淋巴结个数（转移/总）平均数范围中央区淋巴结4.4/120～23/2～29同侧淋巴结（II～V）6.3/240～36/9～49对侧淋巴结（II～V）1/11.70～8/1～29双侧MTC的淋巴结转移情况（41例）清扫区域淋巴结个数（转移/总）平均数（转移/总）范围（转移/总）中央区淋巴结4.6/14.80～21/2～34同侧淋巴结（II～V）2.5/17.50～9/2～61对侧淋巴结（II～V）5.3/22.20～45/2～85MTC的淋巴结转移
10单侧MTC肿瘤大小与转移情况肿瘤大小（cm）病例淋巴结转移阳性病例（％）中央区同侧淋巴结（II～V）对侧淋巴结（II～V）0～0.943（75％）3（75％）1（25％）1～1.998（89％）8（89％）3（33％）2～2.954（80％）3（60％）3（60％）3～3.952（40％）4（80％）3（60％）>499（100％）8（89％）4（44％）总体3226（81％）26（81％）14（44％）双侧MTC肿瘤大小与转移情况最大肿瘤大小（cm）病例淋巴结转移阳性病例（％）中央区同侧淋巴结（II～V）对侧淋巴结（II～V）0～0.9128（67％）9（75％）4（33％）1～1.975（71％）6（86％）4（57％）2～2.987（88％）4（50％）5（63％）3～3.977（100％）6（86％）5（71％）>475（71％）4（57％）2（29％）总体4132（78％）29（71％）20（49％）
11病理阳性病例阴性术中判定阳性643636%术中判定阴性368836%术中淋巴结转移判定准确程度
12MTC的治疗选择依据MTC较分化好的甲状腺癌进展快放射性碘治疗、化疗及放疗对MTC疗效不大遗传性MTC中90%的患者是多发性的对于临床确诊的MTC，约70%～80％即有淋巴结转移术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性
13MTC的预防性手术切除MEN2A、MEN2B和FMTC为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基因学检查，了解有无相关基因病变若基因学诊断明确MEN2A、MEN2B或FMTC，可行预防性手术MEN2A：在5～6岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根据术后降钙素和基因突变的具体类型决定MEN2B：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后6月内行甲状腺切除术，最好在1月内行甲状腺切除术FMTC：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有争议，建议5～10岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机
14PalpableMTC的治疗由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机非常重要推荐手术方案：全甲状腺切除+甲状旁腺切除后自体移植+中央区（VI、VII）淋巴结清扫+同侧颈外侧区（II～V）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴结清扫根据淋巴结累及范围决定——SabistonTextbookofSurgery,18thEdition
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16MTC的治疗颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉纵隔区淋巴结清扫颈中心区有3枚以上淋巴结转移一侧颈侧区有淋巴结转移在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移散发性MTC：一般建议行甲状腺全切除+颈部中心区淋巴结清扫遗传性MTC：强烈建议行甲状腺全切除+颈部中心区+双侧颈侧区淋巴结清扫——甲状腺癌（人民卫生出版社）
17残留或复发性MTC的治疗对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻
18MTC的辅助治疗奥曲肽：40%～60%的MTC组织中生长抑素受体阳性治疗侵犯到腺体之外的MTC时疗效没有达到人们的期望治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效放射性碘：MTC不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘对MTC无效碘标记的抗CEAmAb对转移灶检测有用，亦可用于治疗外照射：尽可能避免使用，对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦化疗：MTC对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制联合用药优于单一用药：阿霉素+顺铂，5-FU+链霉素等
19美国SEER研究（15698例甲状腺癌1973～1991）5年生存率(%)10年生存率(%)总男女总男女乳头状癌999999989998滤泡癌959594929093髓样癌807889756887未分化癌111311111311MTC的预后（国外）5年生存率10年5年生存率1期T1N0M098%98%2期T2-4N0M094%90%3期任何TN1M084%79%4期任何T任何NM146%46%不同pTNM分期的生存率预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄>45岁、散发性MTC生物化学治愈（术后降钙素正常）10年生存率为98％，非治愈者为70％
20MTC的预后（国内）——赵文川.天津医科大学附属肿瘤医院组别病例生存率（%）3年5年10年总体7378.467.352.9术前体检颈部淋巴结肿大3869.452.634.4术前体检无颈部淋巴结肿大3587.482.071.4I期610010066.67II期2010085.070.0III期4170.7341.4629.27IV期6000术后复发组1883.350.033.3术后无复发组5585.580.072.7
