输血申请单

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时间:2022-10-18

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输血申请单_第1页
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临床输血申请单预定输血日期:年月日受血者姓名:性别:年龄:住院号:科别:床号:临床诊断:输血目的:输血指征:既往输血史:①有②无(选用请打√)妇女既往妊娠及分娩史:孕产受血者属地:①本市②本市以外地区(选用请打√)签署输血同意书:①是②否(未签原因:)预定输血成分:预定输血量:输血性质:①紧急②常规③备用待通知④术中备用(选用请打√)受血者输血前实验室检测:ABO血型:Rh:血红蛋白:g/LHCT:%血小板:×109/LALT:U/LHbsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒:申请医生签字:主治医师审核签字:申请日期:年月日时分(备注:请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库)

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