临床输血申请单.docx

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1、山西医科大学第三医院临床输血申请单标本号:门诊号:住院号:预定输血日期:年月日受血者姓名:性别:年龄:科别:病房:床号:临床诊断:输血目的:既往输血史:(有/无)孕产受血者属地:(本市/外埠)预定输血成分:预定输血量:受血者:血型:血红蛋白:HCT:血小板:ALT:HBsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒:主治医师申请签字:上级医师核准签字:科主任核准签字:医务处核准签字:申请日期:年月日时分(备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科/血库)

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