临床输血申请单.doc

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1、泰州市姜堰中医院南京中医药大学附属姜堰医院临床输血申请单申请类型：预定输血时间：年月日时分住院号：受血者姓名：性别：年龄：科室：床号：身份证号：出生日期：年月日输血史：[]有[]无孕[]/产[]临床诊断：输血目的：申请输血成分：申请输血数量：输血同意书：[]已签/[]未签申请医师：审核医师：科主任：医务科：申请时间：年月日时分采标本时间：年月日时分采标本人：见证人：受血者检验记录：检验日期：年月日时分ABO血型：型RH血型：型血常规：RBC：×1012HGB：g/LHCT:％PLT：×109其他检验结果：[]血标本已采结果未出HBsAg：Anti-HBs：HBeAg：Anti-HBe：

2、Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV1+2：梅毒：ALPU/LALTU/L送标本/申请单者：接收标本/申请单者：年月日时分备注：1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。2、不需采集标本的输血申请可以不填写“采标本时间”和“采样人”，除此之外所有项目必须填；同一患者一天申请备血量超过800ml，应填写“审核医师”，在800ml至1600ml的，须科主任核准签字后，方可备血，超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，急诊除外。3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。4

3、、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指检验科报告血常规和血型的时间。接收标本时间由输血科人员填写。5、凡带[]的选项，在[]内打√表示选择[]后面的选项。若在“其他检验结果：[]血标本已采结果未出”的[]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。