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时间：2020-08-07
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1、输血申请单精品文档临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：输血指征：既往输血史：①有②无（选用请打√）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：预定输血量：输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：ABO血型：Rh：血红蛋白：g/LHCT：%血小板：×109/LALT：U/LHbsAg：Anti-HCV:Anti-HIV1/2：梅毒：申请医生签字：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档主治医师审
2、核签字：申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
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