输血申请单模版(7.2更新)

《输血申请单模版(7.2更新)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、宁波大学医学院附属医院临床输血申请单No000001受血者姓名:性别：□男□女年龄岁科别床号住院号既往输血史：□有□无孕产史：孕产受血者属地：□本市□外埠临床诊断：输血目的：□提高血红蛋白□提高携氧能力□失血性休克抢救□改善凝血功能，补充凝血因子□提高血小板□手术备血输血成分：□悬浮红细胞U□洗涤红细胞U□普通冰冻血浆ml□新鲜冰冻血浆ml□机采血小板U□冷沉淀U其它预定输血时间：20年月日□上午□下午；□急用输血前实验室检查：ABO血型:型HBsAg：□阳性□阴性□已送检HIV-Ab1/2：□阳性□阴性□已送检Rh(D):□阳性□阴性HbsAb：□阳性□阴性□已送检梅毒：□阳性□阴性□已送

2、检Hb：g／LHbeAg：□阳性□阴性□已送检HCV-Ab：□阳性□阴性□已送检HCT：%HbeAb：□阳性□阴性□已送检ALTU/LPLT：×109/LHbcAB：□阳性□阴性□已送检申请医师签名：工号：抽血护士：工号：申请时间：20年月日时分抽血时间：20年月日时分上级医师审核签名：科主任核准签名：医务科批准：(备注：1.申请医师逐项准确填写，务必字迹清晰。请于输血日前送输血科；2.申请用血少于800ml的，由中级以上医师申请，上级医师审核；800-1600ml的，需科室主任核准；超过1600ml需报医务科批准；急救用血不受限。)姓名：住院号：科别：床号：ABO血型：No000001姓名

3、：住院号：科别：床号：ABO血型：No000001申请单送达、审核记录运送者签名送达时间审核状况接收者签名日时分□合格接收□不合格退回1.住院号错误；2.输血前检查结果不符；3.无签名、时间；4.标本粘贴不牢；5.字迹不清；其它：日时分□合格接收□不合格退回1.住院号错误；2.输血前检查结果不符；3.无签名、时间；4.标本粘贴不牢；5.字迹不清；其它：发血记录产品号发血核对者取血者取血时间产品号发血核对者取血者取血时间日时分日时分日时分日时分日时分日时分