临床输血申请单68266

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1、------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx临床输血申请单68266【精品文档】XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：□□□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。输血史：1.有□□。生育史:孕产输血目的：。受血者户籍属地：□受血者输血前检测下

2、列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）：Rh（D）；血红蛋白:g/L；HbsAg：；血小板计数：。ALT：U/L；HbsAg:；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分【精品文档】【精品文档】受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已

3、经与患者当面核对后采集血液标本。采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

4、∣受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：病区：床号：∣病区：床号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍【精品文档】