柴油航煤加氢装置事故 汇编

《柴油航煤加氢装置事故 汇编》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

柴油航煤加氢装置事故汇编33．交叉作业无措施，高空落物伤人头事故经过：92年4月2日,在30万吨焦化汽柴油加氢停工检修过程中,车间安排×班封塔-101人孔,×班接到车间通知后,分两组人员同时封该塔人孔,一组在塔上部二层平台,一组在塔中部五层平台.11:10上层打人孔螺栓时用力过大,（一新分来的技校生）扳手未按住,震脱飞出,落在平台上(二层与五层之间相距13.44mm,二层平台外沿小于五层平台外沿)，因惯性和冲力作用,扳手被反弹出平台外,砸在下面第五层平台打人孔的××头上,将其安全帽砸破,顺安全帽的缺口将头部挤伤(扳手重3.7kg),造成××头部缝了１０针,住院20天。事故分析:(1)高处交叉作业，没有充分隔离；(2)扶扳手的人安全意识淡薄，作业经验欠缺；(3)管理人员、班长安排工作时考虑不周全。事故教训:(1)高处交叉作业，一定要充分隔离；(2)加强对新工的操作技能培训和安全意识教育；(3)凡高处打人孔螺栓,扳手要用绳子系住；34．仪表参数没摸透，改为自动，炉子爆事故经过：1993年6月1日下午，炉-101温度偏低325℃(330℃),操作工××稍开付线,17:00关付线,并将瓦斯流控表改为自动(原来手动).17:45当班班长××发现炉-101炉膛温度偏低仅480℃(正常530℃),告诉操作工.操作工随即开大瓦斯流量，并将烟道压控加大.班长见温度升不上来,去现场发现炉-101四个火嘴全熄,迅速回操作室通知操作工。操作工××迅速跑到炉-101,并会同岗位上副操××关炉前阀,17:50××在关炉-101西侧炉前阀时,炉膛瓦斯发生爆炸。对流室北侧门被掀开,南侧门掀开一条20cm宽的缝隙，操作工本人也轻度烧伤。事故分析:(1)仪表参数没有摸准,手动改为自动后,造成控制阀大幅度波动,甚至关闭；(2)操作工责任心不强，仪表改自动后还没有稳定，没有盯紧二次表；

1(1)班长处理问题不果断，发现炉子熄火，没有及时关闭炉前阀，使炉膛内积聚的瓦斯越来越多；(2)仪表性能差，温度难以控制，在安全上没有引起车间足够的重视；(3)操作工着装不合规范，使自己被烧伤。事故措施:(1)对炉子瓦斯流控改自动操作，控制要平稳，不能大起大落，否则炉子容易熄火；(2)二次表改自动操作后，一定要仔细观察一段时间，直到该表走稳；(3)车间要重视隐患的整改，不能听之任之；(4)发现问题要及时果断处理,犹豫不决会错过最佳处理时机；(5)上班时间着装要规范。35．巡回检查走过场，仪表失灵把油串事故经过：1994年5月30日,车间××在下午上班后检查发现容-305满且大部分为柴油,又从机-402火炬线放空点放出大量柴油，同时机-402/1级间冷却器内也有很多柴油,加氢火炬系统背压高,容-122脱油时间达4小时,经调查核实系容-102满所致。事故原因:(1)容-102液位显示失灵；(2)反应岗位操作员责任心不强,巡回检查不落实,容-102失灵后满罐(即50%指示)达4小时之久,没有发现；(3)火炬出现异常情况，一些部位放出柴油，没有及时发现、判断；事故发生后不主动向车间汇报,而是隐瞒，说明班组的操作纪律、工艺纪律松懈，整体综合素质差；(4)仪表维修质量差,此表已多次出现80%即为满的现象,一直没有处理好；(5)车间不重视隐患整改,思想上有些麻痹.事故教训:(1)确保仪表完好投用；(2)岗位（包括班长岗位）要按照巡检内容认认真真检查，不能走过场；

2(1)车间要重视仪表隐患的整改，如仪表暂时不能处理，要制订具体的事故处理预案，并加强岗位、班长、车间的三级监控；(2)发生事故或者生产上出现较大的波动要及时汇报，将损失减少到最低程度；(3)加强对职工的安全意识、技术素质的培训,提高判断事故的能力。36．开工切水不佳，超压满罐炉子熄事故经过：95年4月9日,30万加氢已开工进料,生产处于调试阶段.21:20由于容-103界控不太好用,大量含硫污水带入容-104,然后进入塔-101,同时容-107脱水不及时，造成塔-101压力达1.7MPa,容-104油压过不来,液位上涨满入瓦斯线,致使瓦斯系统带油,火咀下火雨，30万加氢三台炉子被迫熄火。事故原因:(1)操作工责任心不强,盯仪表不紧；(2)操作工责任心不强,盯仪表不紧；(3)容-103界控阀不好用，容-107玻璃板不清晰；(4)车间管理上存在漏洞,是诱发事故的间接原因.事故教训:(1)开工初期，各仪表运行状况还不稳定，岗位上要加强盯表；(2)加氢开工阶段，分馏各回流罐脱水应作为开工的关键步骤写在开工方案上；(3)仪表、玻璃板等设施必须确保完好、清晰。37．开工气密串氮气，保运整改跑催化剂事故经过:1997年1月18日开工气密过程中,由于反-101中部卸料口法兰多次打紧后仍泄漏,车间要求保运人员拆开法兰换垫片.9:30松开法兰准备安装新垫片,9:40恰值循环氢脱硫塔-103充氮气气密,由于容-103压控管排处联循环氢脱硫单元的阀未关,氮气串至反-101,将已装好的中部卸料口以上的加氢剂(CH-20)全部压出.后经回收,损失较小.但三十万加氢开工拖后三天.事故原因:(1)流程检查不细，塔-103充氮气时未关上联反应系统的阀门；(2)施工与开工,协调不够,只顾一方；

3(1)换钢圈垫片过程中,现场无人监护,致使事故扩大。事故教训:(1)各单元非同步气密要隔开，与其它单元相联的阀门要关严；(2)开工过程中工艺、设备、安全各路主管要协调关系，车间要统筹安排；(3)保运抢修过程中,设备员要对施工现场负责监督,以对付突发性事故的发生。38．开循环机引蒸汽，放空水击折断线事故经过：97年1月14日，机-102油运正常后,为保证第二天主机开机顺利和争取时间,车间领导安排引3.5MPa蒸汽入装置，并在加氢机厂房南侧放空,14:50××由于经验不足,将边界总阀开得过大，且未对管线内存水进行脱水,造成管线内水击,由于总放空阀开得过大，放空线在加氢机房正面龙飞凤舞，场面非常危险，关小边界总阀后，管线甩头才停止，将Dg80的放空线甩弯8m.事故原因：(1)放空阀开得过大；(2)边界总阀在没有脱水和暖线温度不够的情况下开得过大。事故教训：引蒸汽时边界总阀、放空阀要关小，及时脱水，管线温度升起来后，再开大边界总阀。39．车间指令不听清，流程改错炉子熄事故经过:1997年4月2日17:00,某加氢装置准备开循环机-202建立系统循环,主管技术员要求操作工对流程进行检查,关闭有关阀门,尤其是容-203去容-204阀,岗位误以为打开此阀,致使充氮气后,气体串至容-204，顺罐顶排到炉前瓦斯线,造成正在运行的三十万加氢炉-101、103火咀熄火。.事故原因:(1)误操作，听错车间指令；(2)改流程“三级检查”没有落实。事故教训:

4(1)流程改动时三级检查一定要落实；(2)在工作上操作员要把事情听清楚、问清楚才动手；(3)开工过程中采取下指令与执行指令登记的办法，避免指令听错。40．某厂加氢吹扫带压拆法兰，污水溅出灼伤眼事故经过：97年3月18日,由于容-104压控后路不畅,车间决定从制氢边界管排引汽反吹.送汽后容-104压控低点仍不见汽,××估计可能是管线堵,决定松开法兰清通,在卸螺栓时,总管内污水（含氨、硫化氢）喷出,溅在××眼睛上,造成轻微灼伤.事故原因：(1)拆法兰带压操作；(2)无保护措施。事故教训：在吹扫过程中拆法兰、换阀门、加盲板等作业不得带压操作，如工艺上不能停汽，要采取必要的防范措施。41．误闻停机报警声，切断进料心太急事故经过：97年11月10日未开的机-102仪表突然报警,岗位操作员误以为机-202轴振动大出现报警,没有去操作盘检查，就直接开机-202防喘振阀,造成50万加氢混氢流量大量下降,而此时机-102停机报警也响了，操作室反应岗位听到机组停机报警声后,又看见混氢突然下降,就立即将五十万加氢进料切断,切断进料5分钟后才知道机-202并没有停，然后恢复进料。事故原因：(1)加氢压缩机岗位操作员误开喘振阀，使循环氢量大幅度下降；(2)反应岗位没有落实机组运行状况，仅凭停机报警声和混氢流量下降就将进料切断，工作没有做细。事故教训：(1)机组出现报警，一定要去仪表盘落实报警参数，然后进行相应的操作调整；(2)

5岗位上在操作喘振阀时，在兼顾机组喘振现象的同时，还要注意防止循环机出口流量出现大的波动；(1)车间应规范管理，对喘振阀的使用要有一个明确、具体的制度；(2)反应岗位在切断进料前，要落实机组的运行状态。42．改循环流程不畅通，憋漏产品换热器事故经过：1996年7月5日12:00，某厂三十万加氢柴油腐蚀不合格,按厂调和车间批示,将柴油改回容-102,操作工在接到指令后，仅开加氢产品管排处阀门，泵-103/1入容-102的阀门并没有打开,造成后路不畅。换-105、空冷-108憋漏,幸亏车间值班干部赶到,才没酿成大的设备事故。事故原因:(1)三级检查制度没有落实；(2)明知换热器开始泄漏既不汇报，又不去查找原因,操作员、班长工作责任心极差。事故教训:(1)流程改动一定要按“三级检查”执行,不能停留在口头上；(2)岗位上操作出现异常情况要及时汇报，同时要认真查找原因；(3)建立健全事故处理制度，认真落实对事故责任者的处罚，提高职工的安全意识和责任心。43．加氢炉子偏流没吃透，装置停工一个月事故经过：1998年4月8日，某厂五十万加氢需提量生产，在提量过程中发现炉-201两组进料流量指示变化不大，车间一方面自己查找原因，另一方面联系校炉子出口流量表和出、入口温度点。经多次反复测试，温度差别不大，但流量在更换表头后，一组仍无指示。20：00仪表工对车间有关人员说“确实没量”。车间主管人员未对此采取措施，仍然正常生产，21:45岗位发现该炉对流室冒烟，请求调度停工；22:05炉管泄漏着火，接着发生二次闪爆，造成炉-104烟道局部损坏，炉-201筒体烧变形，装置停工一个月。事故原因：(1)技术上未吃透，处理问题犹豫不决，致使炉管憋漏；

6(1)没有及时向主管部门汇报情况。事故教训：(1)生产上出现较大的异常情况，要及时向主管部门汇报；(2)炉子如有偏流迹象，不要再提量或关小较大的一组流量进行顶，应适当降低进料流量、操作压力，联系设备所进行检测；(3)炉子的进料流量提不起来，一组进料流量较小或回零，原料换热器、炉入口压力比平常高，炉管颜色发红等现象出现，应果断采取停工措施。(4)原料泵入口增加缓冲罐，泵出口循环线直接返回缓冲罐，缓冲罐顶上设有溢流排空管，以便卸压；(5)严格要求检修质量，泵出口单向阀及所有阀门每次检修均应进行试漏。44．加氢炉管堵塞处理不当造成反应器内件恶性损坏事故经过：73年4月9日，某加氢装置进油发现炉-401中路炉管堵塞，用加大油量的办法将中路搞通了，25分钟后发现系统差压由11kg/cm2升到29kg/cm2，过一段时间差压又逐渐下降到20kg/cm2。这时并未引起注意，到10日凌晨又发现中路炉管不通，再次将油量由22吨/时提到34吨/时，仍未见效果，又采取关旁路阀的办法来扫通炉管，但这时发现高分压力下降，反应器入口压力由146kg/cm2升至153kg/cm2，差压达37kg/cm2。操作员发现后，立即停油、停水，但差压还继续上升到大于60kg/cm2，只好将旁路打开维持循环降温、停工。这次差压增大造成的恶果：①催化剂粉碎；②全部塔盘变形；③支耳拉坏，紧固螺丝折断；④衬里被拉坏；⑤热偶管部分折断，大部分弯曲；⑥冷氢管全部折断。事故原因：(1)由于采用加大油量的方法搞通炉管，当油量突然加大，使反应器负荷突然增加，床层差压增大，易使内件破坏，催化剂破碎，进而又增加了反应器的阻力，特别第二次加油后关旁路线，负荷更大，差压不断上升，以至造成反应器内件遭受严重破坏；(2)73年11月因炉-401的2#炉管堵塞，后来突然畅通，原来存于炉管内的高温油进入床层，造成上部温度高达600℃。45．加氢炉子热点偶套管冲蚀穿孔造成停工

7事故经过：74年1月30日，某加氢装置开工进油后发现反应器1#热电偶管喷油被迫停汽检修，停工后将四根热偶管全部拆下，发现普遍在油流冲刷方向，管子壁厚严重减薄，最薄处只有0.5mm，所以穿孔漏。热电偶套管冲蚀情况如下表：热偶号无管规格mm实测管径mm最薄壁厚mm材质1#∮24.5×6.25∮15.5＜0.5苏N102#∮24.5×6.25∮14.5＜0.5N103#∮24.5×6.25∮15.0＜1.4N104#∮24.5×6.25∮15.5N10事故原因：(1)该热偶管从66年投产至74年，8年时间未曾拆卸检查过，所以对内部情况根本不了解；(2)虽然N10（相当于18-8）钢能耐腐蚀，但长时间受流体的冲刷，壁厚必然减薄，乃至穿孔。46．检修中反应器串入氢气引起爆炸事故经过：75年4月，某第四套加氢装置停工，因当时氮气不足系统未置换合格，待二天后第二套加氢装置也停工，二、四套一起置换至合格。（一、三套继续开气），22日卸完反应器401中催化剂，23日下午检修车间进入拆卸塔盘，当卸下两个螺丝后，反应器内突然发生爆炸，人被炸伤，12寸的活扳手飞出反应器四十多米之外。事故原因：(1)置换合格后，充氮气的冷氢线没有及时用盲板切断，致使氢气从废氢线串入反应器内；(2)由于催化剂是硫化后的，在塔盘支耳上有催化剂粉末或部分硫化铁粉末，当拆卸螺栓时硫化物暴露于空气中，急剧氧化而产生火花，成为这次事故的引火源；(3)进入反应器前未作气体分析和爆炸试验。

8事故教训：(1)装置停汽后，所有与外装置连通的管线必须加盲板；(2)进容器前必须作气体分析，合格才能进入。47．某厂加氢出口单向阀装反，循环机未遂事故事故经过：某套装置进入硫化阶段，二点多钟循环泵岗位发现5#循环机出口单向阀倒气，换送气。联系钳工修理，钳工李××等人来检修单向阀，检修后告诉运转试车后走了，司泵工芳××组长张××，启动电机运转后，用8m/m充压阀给压，压力表仅升到30Kg/cm2，前卫带大法兰突然漏气，气缺头上下乱颤，马达发出“乌—乌”怪叫，在场工段负责同志指示立即停止充压停电，尔后班长又组织第二次试车，又发现与第一次相同现象，班长指示立即停车，找钳工检查。事故原因：打开循环泵检查，发现出口单向阀装反。事故后果及教训：(1)若措施不及时很可能造成马达损坏，气罐颤动严重将使循环泵高低管线局部破裂，其后果不可想象；(2)在钳工新检查机泵后，进行试验时必须谨慎、细心，稳步进行。否则会出现意想不到的事故。48．加氢炉管存油着火造成重大烧伤事故事故经过：某加氢装置在动火更换加热炉出口弯头时，管内存油着火，当场烧伤四人，其中重伤三人，轻伤一人，跌伤一人。事故原因：(1)加热炉内残存灯油在炉管试漏时，氮气把油吹到炉出口U型管处。（事后在U型管中取出109斤灯油）；(2)忽视安全，违反动火制度，现场指挥没有问动火签字，焊工也没有找安全员签字就动火；(3)车间没有研究具体的动火方法和措施。事故教训：

9(1)由于检修工程顺利，进度快、质量好、产生骄傲思想，没有把安全工作贯彻到每项工作中去；(2)只想到氮气是惰性气体，没想到炉内残油会着火；(3)忽视动火制度和措施。49．加氢露点腐蚀造成炉管破裂事故经过：1983年2月6日18时40分，某加氢装置加热炉岗位人员发现加热炉风压和瓦斯流量突然下降，分配室和对流室温度上升，燃烧室由700℃下降到600℃，操作人员判断是热偶失灵，找来仪表工效验。19时30分，又出现风机的电机电流由47A下降到37A。经检查均未发现任何异常，认为可能是由于烟道循环旁路挡板开大造成的。因此，又将挡板关小一个眼，但炉膛负压仍然波动，19时55分，加热炉突然熄灭。这时岗位人员立即报告。随后车间、厂调及有关厂长赶到现场，经研究决定重新点炉。于是开始进行炉膛置换，烟道憋压。20时25分，正当炉膛取样分析尚未完成时，风机突然发出异常的响声，自动停车，装置停产。事故原因：(1)经对加热炉炉管分组进行氮气试压，发现加热炉新氢加热段第一组破裂，证明当时是由此泄出氢气，而漏出的氢气在对流室出口处立即燃烧，使循环烟气的温度不断上升，炉膛出现正压，造成加热炉灭火；(2)由于风机循环烟气的温度（600℃以上）超过叶轮的工作温度（420℃），造成叶轮脱落撞击甩掉，机轴弯曲变形、自动停车；(3)露点腐蚀。该炉管使用近20万小时，新氢加热段第一组位于对流室末端烟道附近。烟道温度250℃左右，由于管内新氢入口温度约30℃，出口约140℃，致使前20m炉管外壁温度长期在低于烟气露点（140～160℃）下使用，因而造成管壁严重腐蚀减薄；(4)有关人员缺乏对异常现象的判断能力，在近两个小时的处理过程中，均未能避免事故的扩大。50．带压加盘根，漏氢气自燃起火事故经过：

101982年10月27日，某加氢精制车间氢压机出口阀加盘根堵漏时，氢气喷出发生火灾。烧伤一人，烧坏氢压机的附属仪表、电气附件等，直接经济损失为6966元。10月15日，车间组织设备检查中，发现氢压机202出口阀盘根是一个漏点。10月16日至21日，因原料不足，装置临时停车。10月18日，车间把堵漏项目落实到班。10月27日，正常生产期间，三班利用副班时间组织岗位人员进行堵漏。当氢压机岗位两名工人来到机房，准备对机202出口阀盘根堵漏时，看见机-202正在运转。他们便同当班操作工将机-202切换到机102/1，机-202停运。当班的一名操作工也主动协助副班的同志，拆卸机-202出口阀盘根压盖螺丝。在拆卸过程中，他们发现盘根往外推出，知道还有压力，一人便去将机-202放空阀打开，一人继续拆压盖螺丝，当螺丝全部拆完时，氢压机系统内压力23kg/cm2的氢气从盘根箱喷出来，立即着起大火。在消防和其他工人、干部奋力扑救下，将大火扑灭。事故原因：(1)堵漏工人不懂工艺流程和阀门结构原理。氢压机102/1、102/2和机202的出口是连通的并与系统相通。而出口阀门是截止阀，因不懂截止阀的结构，误认为与闸板阀原理一样，冒险带压加盘根是造成事故的根源；(2)车间管理不善，堵漏本应在停车期间内完成，但未督促检查，以致在正常运转中堵漏，造成事故发生。51．缺少常识造成窒息，措施不当救人牺牲事故经过：压缩车间开动一台压缩机向某加氢装置101反应器送氮气置换。17时30分，检查科一名女化验工在工程公司建筑队一名瓦工的协助下，一起到101反应器取样做含氧分析。取样过程中，不慎将负压取样器掉入反应器内距上盖1.5m第一层塔盘上。在不了解反应器内能否进人的情况下，这名瓦工就跳进去并立即晕在里边。在反应器上班的化验工，看到后就大声呼救。协助并负责该项工程的一名班长对一起赶到现场的人喊“快救人”

11，一边毫不迟疑地跳进反应器。一只手托着里边的人，上边人员将窒息在一层塔盘里的人抢救出来。但这位班长却又晕倒在里边，并从一层塔盘掉到反应器的深处，给抢救工作带来更大的困难。经采取各种方法，多次下到反应器内进行营救，19时30分才将这名班长抢救出来，终因氮气窒息时间过长（在反应器内55分钟）抢救无效死亡。事故原因：(1)对检修101反应器这项工程的各级人员及有关部门，只注意了怎样防止火灾和爆炸这类大的危险，忽视了细小环节上的事故预想，出现了安全工作上的死角；(2)对氮气窒息的危险性认识不足，宣传教育不够，职工缺乏这方面的知识(3)危险作业场所缺少必要的小型抢救器具和设备。52．硫化物自燃，污油罐爆炸事故经过：1986年10月25日7时35分，加氢车间污油罐突然爆炸起火，历经40分钟将火扑灭。虽无人身伤亡，但该罐报废。直接经济损失0.75万元。污油罐是溶剂为250m3的立式常压罐（直径6.64m，罐高7.2m）。1982年9月建成后，先做碱罐使用，后改作做装置开停工和生产不正常时排放废蜡和润滑油的污油罐。加氢车间投产以后，燃料瓦斯冷凝液也排放到该罐内。1986年10月7日，经车间研究决定将氢压机一段出口分液罐（容积为0.075m3,压力为3.724Mpa）中凝缩油，也通过瓦斯分液罐的排凝管线送入污油罐。事故前罐内所存废油有约1m高的液位，没有物料进出，加热管阀门处于关闭状态。7时35分，在污油罐处于静止的状态下，爆炸事故突然发生。事故原因：污油罐储存的加热瓦斯凝缩油及压缩机的凝缩油，都含有硫化氢。生产过程中，与设备长期接触生成硫化铁等。硫化物自燃是造成这次事故的主要火源。事故教训：今后对任何改动工艺的项目都要进行严格把关，必须经过有关科室和总工程师的审批，并办理必要手续。同时，还要结合工艺变化，及时完善操作规程，加强对职工的技术培训，消灭事故隐患。53．不戴呼吸器中毒，错戴滤毒器救人事故经过：

121987年1月9日15时40分，加氢裂化车间一名班长在救人过程中，被硫化氢熏倒，2人中毒死亡。当时，某建筑工程公司民工队在加氢装置承包一项任务。一民工戴隔离式防毒面具（软管式呼吸器），在装置外东侧公路旁含硫污水井内掏污泥。下井后第一桶还没掏满，他就站起来，随手摘掉防毒面具，立即被硫化氢熏倒，此时，在50米以外干活的车间四班班长听到呼救声后，立即赶到现场，戴上一个活性碳滤毒器，就下井救人。因滤毒罐不防硫化氢也被熏倒。经抢救无效两人死亡。事故原因：这次事故是由于民工安全意识淡薄引起的。本来在1.75米深的下水井作业，已经戴好软管式呼吸器。可是，民工在井内自己把呼吸器摘掉，失去了防护作用，当场被硫化氢熏倒。班长下井救人所用滤毒罐，实际不防硫化氢，预防措施不力，结果也被硫化氢熏倒。54．开泵不遵章，罐爆伤多人事故经过：1991年11月1日15时07分，加氢装置在处理混氢原油与反应副产物换热器堵塞，恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，一人重伤，多人轻伤。直接经济损失0.89万元。事故前，反应系统压力达到6.5Mpa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5.0Mpa时，就打开出口阀。当第二道出口阀打开两扣时，致使6.5Mpa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回窜至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。事故原因：(1)司泵工违章操作；(2)设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用；(3)设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只安装了止逆阀，但效果不好。55．某厂加氢安全阀启跳不复位，管线断裂着大火事故经过：

131993年8月26日6时23分，加氢裂化装置开工过程中，发生一起火炬管线断裂爆燃着火事故。事故直接经济损失8.463万元。加氢裂化装置推迟开工15天。当日零点班操作工接班后，见容器、塔液面达到50%左右时，即关闭界区低氮油阀，停止收低氮油。此时反应分馏继续低氮油大循环，反应系统保持恒温恒压，高压分离器D102顶压力调节仪表手动操作。凌晨3时，D102压力为15.61Mpa。由于关界区低氮油阀停止收低氮油，反应系统低氮油循环量减少，D102与低压分离器D103液面下降。操作工即通过液位控制仪表及室外开工旁路线手阀调整液位，之后便在岗位打盹睡岗。4时30分，D102压力升到16.5Mpa，开始超压。6时07分，升到17.16Mpa顶安全阀启跳。由于安全阀动作期间O型密封圈损坏，安全阀失控不能复位，排放量增大。大量高压气体排入火炬管网，致使火炬管线受到强烈冲击，发生前后位移、左右摆动及上下振动，造成9#路与7#路之间200多米管线从管架上甩落地面。6时30分，在距火炬约100米处两个焊口发生断裂，大量可燃气体高速喷射出来并迅速扩散，约有15米长的火炬管线从5米高的龙门架上掉落，与地面碰撞产生火花，引爆可燃气体，在断裂口处着火燃烧。事故原因：(1)加氢裂化车间当班操作工违反劳动纪律、工艺纪律、操作纪律，在岗位上睡岗，致使D102压力超高长达一个半小时，未及时发现和调整，造成安全阀启跳。启跳后又没有及时进行处理，致使安全阀指挥阀阀芯的O型密封圈损坏，安全阀不能复位，大量气体放入火炬管线；(2)脱硫车间管线工脱水不认真，致使加氢裂化火炬线内存液。当加氢裂化安全阀启跳后，大量高压气体喷出，高速气体在管内流动时将液体推向前方，在管线高跨前积聚产生水击，使管线受到强烈冲击而甩落、断裂。56．硫化氢中毒事故事故简况：2004年11月29日0时10分左右，某厂安装维修公司仪表工王某某（男，36岁）在某厂直柴加氢装置进行仪表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效于11月30日17时35分死亡。

1411月28日23时50分，仪表维护班王某某、魏某某接到直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐V3205液位指示失灵的通知后，在当班班长的陪同下一起到现场进行处理。29日0时10分左右，王某某在处理回流罐V3205液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排除，没有任何防范的王某某当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王某某转移到通风处，进行人工呼吸抢救。0时15分，医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效，于11月30日17时35分死亡。事故原因分析：死亡直接原因是硫化氢中毒。事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排入大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有认真履行监护责任。深层次原因还在进一步调查分析中。应吸取的教训和采取的防范措施：(1)认真落实各级安全生产责任制。(2)加强直接作业环节的管理，坚决遵守规章制度，认真做好风险识别和危害分析，避免冒险野蛮作业，坚决做到没有进行危险分析的作业不干，杜绝任何侥幸心理，杜绝“低、老、坏”现象，确保各种作业安全进行。(3)对所有涉及硫化氢等剧毒危险化学品的场所进行全面的检查。主要检查是否按照相关制度要求建立健全各种安全防护设施，有无突发事故的紧急应救措施，现场设备是否完好，有无跑、冒、滴、漏现象等。(4)进一步加强仪表、电气和检维修作业的管理，完善机、电、仪与工艺的确认单制度。特别是要加强维修、维护时和工艺、操作人员的联系，从而保证装置的安全运行。