单亲母亲家庭调查问卷

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单亲母亲家庭调查问卷尊敬的女士：您好！为了解我省单亲母亲家庭的生活情况和需求,策策略，受江苏省妇女儿童工作委员会的委托，写您的，您所填写的内容仅作为政策研究之用，据自己的实际情况放心填答。衷心感谢您的参与和支持！探索改善城乡单亲母亲生存发展状况的政我们在全省开展此次调查。填写问卷无须填我们严格为对您所填写的内容保密。请您根南京师范大学金陵女子学院2014年10月填写说明：1、请您在每一题的选择答案上打钩〔V〕2、遇到有线时，请直接在上填写；3、如果没有特殊说明,每题都只选:一个答案。、基本情况1、您出生年月2、您的户籍〔丨？A.城镇〔市〕B.农村3、您的文化程度〔丨？A•小学及以下B.初中C.咼中/职咼/中专D.大专E.本科及以上4、您有几个孩子〔丨？A.1个B.2个C.3个D.4个及以上5、您最大的孩子岁，最小岁6、您目前共冋居住的成员〔〕〔可多项选择〕？A.子女B.父母C.公婆D.兄弟姐妹E.同事F.朋友G.其他7、您目前的住房情况【〕？A.自有产权住房B.租房C.借房D.与亲人合住但无产权E.其他8您目前居住的住房人均住房面积〔丨？A.10平方以下B.10—19平方C.20-29平方D.30—39平方E.40平方以上9、您的家中有哪些家用电器？〔〕〔多项选择〕A.黑白电视机B.彩色电视机C.液晶电视机D.电冰箱E.洗衣机F.空调G.微波炉H.固定I.电风扇J.电脑K.其他10、您组成单亲家庭是因为（）A.离异B.丧偶C.分居D.未婚生育E.领养孩子F.其他11、您是哪一年成为单亲母亲的？年12、您个人的月收入元/月，您家庭人均月收入元/月13、您家庭收入的主要来源〔丨？〔最多项选择三项〕A.工资B.退休金C.务农收入D.父母资助E.其他亲友资助F.子女赡养G.房屋出租金H.其他资产性收入I•做小生意J.以往积蓄K.离婚分得财产L.低保金M.社会援助N.其他14、家庭的主要支出〔〕〔最多项选择三项〕

1A.房租B.日常生活费C.子女教育费D.看病E.娱乐F.归还债务G其他15、您觉得成为单亲后家庭经济生活水平如何？〔〕A.急剧下降B.有些下降C.差不多D.略有改善E.比原来改善二、健康与需求1、您个人的健康状况如何〔丨？A.很健康B.比较健康C.一般D.不太健康2、如果您的健康出现状况，主要患有以下何种疾病〔A.心脑血管疾病〔高血压、冠心病〕D.呼吸道疾病E.妇科病H.残疾I•无任何疾病3、当您生病时，通常采取何种方式治病〔A.一般不看病，能熬就熬D.去区级以上医院看病E.其他4、您的子女健康状况如何〔丨？A.很健康B.比较健康C.一般5、家里是否有需要照顾的成员？〔可多项选择〕A.没有B.有老人需要照顾C.有病人需要照顾E.有残疾人士需要照顾F其他—6、您加入了哪种医疗保险〔丨？A.城镇职工医保B.城镇居民医保7、您享受过哪些医疗救助〔丨？A、免费全科体检B.免费妇科体检E、其他8、您有以下情况出现吗〔A.失眠B.焦虑F.不信任、厌恶男性J.自卑K其他B.糖尿病F.精神类疾病J其他〔请填写〕丨？B.自己买点药吃E.很不健康丨？〔可多项选择〕C.工伤后遗症G.肿瘤C.去社区诊所D.不太健康E.很不健康D.年幼的孩子C.农村居民医保〔可多项选择〕C.医疗保险补贴D.没有任何医保D.医疗救助金丨？〔可多项选择〕C.抑郁D.情绪难以控制G.无助感H.心理疲惫E.不愿与人交往I.孤独C.临时工D.失业中，但正努力寻找工作G.务农丨？C.事业单位D.机关单位G.个体工商户H.在家务农三、就业状况和需求1、您目前的就业状况〔丨？A.全职工作B.灵活就业E.失业中，但对找工作失去信心2、如果您就业，请问您工作于〔A.外资企业B.民营企业E.国有企业F.小微企业I.其他3、如果您正在寻找工作，您希望找哪类工作〔丨？A.文秘B.行政人员C.会计D.营业员E.清洁工F.家政服务员G.钟点工H.保安I.自己小本经营J.其他

24、在寻找工作过程中，您遇到的就业困难有〔〕〔可多项选择〕A.年龄大B.文化水平低C.缺少技能D.家庭负担重走不开

3E.本地工作时机少F.缺少启动资金G.缺乏自信H.其他5、您每天平均的工作时间（）?A.4小时及以下B.4—8小时C.8小时以上D.无工作6、您每月有几天休息日〔丨？A.无休息B.1—2天C.3—4天D.5—8天E.9天及以上7、您有以下哪些保险〔丨？〔可多项选择〕A.养老保险B.医疗保险C.失业保险D.生育保险E.工伤保险F.无任何保险8、您了解有关困难家庭就业扶助政策吗？A•了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解9、您享受过就业扶助吗？A.享受过B.未享受过10、如果有可能，您愿意参加政府部门的哪些服务〔丨？〔最多项选择三项〕A.技能培训B.工作推荐C.创业培训D.就业指导E.招聘会通知F.其他1、您和子女的关系怎么样〔〕？A.非常好B.比较好C.一般D.不太好E.非常糟糕2、您和子女的沟通怎么样〔〕？A.很好，无障碍B.比较好，但偶尔有问题C.一般D.比较难沟通,时常有争执E。无法沟通3、目前您的孩子最让您操心的问题是〔丨？A.学业问题B.情绪问题C.行为问题D.人际交往问题E.工作问题F.青春期及两性教育问题G.孩子没有任何问题H.其他4、您觉得单亲家庭的生活是否会给子女成长带来一定消极影响〔〕？四、亲子关系〔不是预期未来救助政策重点，我们可以省一点题？〕A.不会，孩子心理很健康B.没有多少影响C.说不好D.有一定影响E.影响较大五、社会交往和支持1、工作之余，您通常做什么〔A.看电视B.上网务F.找朋友聊天丨？C.逛街G.玩D.打零工赚钱H.看报纸杂志E.做家I.看小说J.打麻将K.其他2、您在本地有家人亲戚吗〔A.有家人亲戚并保持密切联系联系D.没有家人亲戚3、您在本地有朋友吗〔A有朋友保持密切联系BD没有朋友丨？B.有家人亲戚但联系少〕？.有朋友但联系少CC.有家人亲戚但不.有朋友但不联系4、遇到不开心的事情时，您首先向谁诉说〔A.家人〔父母、公婆、兄弟姐妹〕BD.政府相关部门E•街道社区F〕？•其他亲戚C.朋友邻居自己解决G.同事H.其他

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55、6、7、8.9、当您遇到困难时，您首先向谁求助〔A.家人〔父母、公婆、兄弟姐妹〕D.政府相关部门E.街道社区H.其他您对一个人挑起全家生活重担的生活能否适应？A.完全能适应B.还可以到困难E.很难承担您生活中面临的最大困难是什么〔A.经济困难B.教育子女独寂寞F.人际交往问题J.家人健康问题K.您现在最大最迫切的需求是什么？A.有一份有稳定收入的工作女学习需要辅导G.其他您是否是低保户或个人享受低保〔G.其他〕？B.其他亲戚F.自己解决G.C.朋友邻居同事().习惯了就不觉得怎么了〕？C.就业困难自身健康问题D.他人歧视H.家务负担重I.E.孤住房)B.经济帮扶E.有心理问题时需要咨询疏导C.生活中有帮手需要重组一个家F.A.A.10、您是否被纳入帮扶对象〔11、如果是，请问是哪个部门的帮扶对象〔A.工会B.妇联C.人社局系统12、除了低保，您享受过哪些社会救助？13、您所在的社区/街道/区/镇,有没有单亲母亲互助组织?〕？D.社区E.D.子民政B.B.F.其他A.有B.没有14、如果在您的社区建立这样的组织，您愿意参加吗？A.愿意B.视情况而定C.不愿意15、如果社区组织活动，你原因参加吗〔丨？A.愿意B.不愿意16、您愿意参加哪些活动〔〕〔可多项选择〕？A.文体娱乐B.知识讲座C.就业/创业培训D.互助活动E.心理疏导F.亲子教育G.其他感谢您的认真填写和热心的支持，谢谢!