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《中医化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰及相关炎性指标的影响研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ＣｈｅｎｇｄｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ⑩（临床医学院）二〇一八届硕士研究生学位论文中医化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰及相关炎性指标的影响研宄Ｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｅｘｐｅｃｔｏｒａｔｉｏｎａｎｄｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｎｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｉｎｄｅｘｅｓｏｆｒｅｓｏｌｖｉｎｈｌｅｍｍｅｔｈｏｄｉｎｔｒｅａｔｉｎａｔｉｅｎｏｆｇｔｓａｃｕｔｅｐｇｇｐｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｈｉｃｒｏｎｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｕｌｍｏｎａｒｄｉｓｅａｓｅｐｙ研宄生姓名：杨菲指导教师：黄青松主任医师学科专业：中西医结合临床二〇一八年五月 成都中医药大学2018届硕士学位论文学位论文中医化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰及相关炎性指标的影响研究杨菲指导教师姓名：黄青松教授申请学位级别：硕士专业名称：中西医结合临床论文提交时间：2018年4月论文答辩时间：2018年5月二○一八年五月 成都中医药大学2018届硕士学位论文中文摘要目的：观察中医化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者排痰及相关炎性指标的影响，评价化痰法在AECOPD治疗中的应用价值，为临床辨证施以化痰法治疗该病提供一定的临床依据。方法：从2016年11月-2017年12月在四川省中医院呼吸内科住院的慢AECOPD患者中筛选出符合入选标准的64例，随机分为治疗组和对照组，两组各32例。两组均予以西医常规治疗，治疗组在西医治疗基础上加用化痰法中医中药辨证论治，疗程均为14天。治疗结束后比较两组治疗后的排痰情况，及治疗前后的症状、体征积分及各相关炎性指标的变化，整理数据资料，并进行统计分析。结果：1.两组患者在包括年龄、性别、病程、肺功能分级、症状负荷和急性加重风险、痰培养病原菌检出情况方面无显著差异，且两组患者治疗上抗菌药物使用情况比较无显著差异，P>0.05，具有可比性。2.两组患者在治疗后第3天和7天时，治疗组较对照组平均排痰量多，排痰高峰提前，痰液颜色评分、痰液粘稠度降低显著，进行统计学比较均有意义(P<0.05)。3.经治疗后统计分析表明两组治疗均可改善患者的各症状、体征、CAT积分，除发热外，其余各项症状、体征、CAT积分的改善治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗后两组疗效相比，治疗组有效率高于对照组，比较结果差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组优于对照组。4.两组治疗前后组内比较表明均能降低患者相关炎性指标（WBC、Neut%、CRP、PCT），差异有显著性意义(P＜O.0l)，且治疗组患者CRP浓度较对照组降低更显著，差异有统计学意义(P＜O.05)，而WBC、Neut%、PCT的改善比较差异无统计学意义，表明治疗组较对照组更能有效地降低炎性指标CRP。结论：化痰法中医中药辨证论治AECOPD临床效果确切，在促进痰液排出，改善中医临床症状、体征、降低患者炎性指标CRP方面优于单纯西药组。关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中医化痰法，排痰，相关炎性指标。1 成都中医药大学2018届硕士学位论文ABSTRACTObjective:ObservingtheeffectionofresolvingphlegmmethodforexpectorationofAcuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandcorrelatedinflammatoryindexes,andevaluatingthemethodinthetreatmentofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseperiod,Whichcanprovidethebasisofthemethodfortreatingthediseaseinclinicallyuse.Methods:FromNovember2016toDecember2016inchengduuniversityoftraditionalChinesemedicinehospital(hospital)insichuanprovincerespiratorymedicinedepartmentinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasewithacuteaggravatingperiodoffiltermeetsthecriteriaforthe64cases,wererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,twogroupsofthe32cases.Controlgroupandtreatmentgroupweretobewesternmedicineroutinetreatment,thetreatmentgrouponthebasisofwesternmedicineandtraditionalChinesemedicinesyndromedifferentiationandtreatmentwithphlegmmethod,twogroupsofacourseof14days.Treatmentaftercomparethesituationofexpectorationdrainageinthetwogroupsaftertreatment,andthesignsandsymptomsofintegralbeforeandaftertreatmentandthechangeofeachrelatedinflammatoryindexes,sorting,anddatasystem,analysiswascarriedon.Results:1.Therewasnosignificantdifferencebetweenthecontrolgroupandthetreatmentgroupintheage,sex,diseasecourse,grading,lungfunctiononthecomprehensivecomparativeevaluationhadnosignificantdifference,P>0.05,comparable.2.3daysand7daysaftertreatmentinbothgroups,thetreatmentgroupthanthecontrolgrouponaveragedischargesputumvolumeincreased,productivepeakearly,sputumcolorgrading,reducingsputumviscositydecreaseobviously,statisticalcomparisonaresignificant(P<0.05).3.Twogroupsofpatientsbeforetreatmentthesymptomsandsignsonthe2 成都中医药大学2018届硕士学位论文integralandtotalintegral,theCATintegralisnosignificantdifference,P>0.05,comparable;Analysisindicatesthatthetwogroupsaftertreatmenttreatmentallcanimprovethepatient'ssymptoms,signs,theCATintegral,andthetreatmentgroupisbetterthanthatofcontrolgroup,butonimprovingcalorificeffectoftwogroupshavenosignificantdifference.Thetwogroupsofcurativeeffectcomparisonofthecontrolgroupeffectiveratewas76.9%,treatmentgroupeffectiveratewas92%,comparedtwogroupsofcurativeeffect,P<0.05,thedifferenceisstatisticallysignificant,itshowsthatthetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.4.Twogroupsoftreatmentcandecreasethepatientrelatedinflammatoryindex(bloodroutine,CRPandPCT),thetwogroupsaftertreatmentwascompared,thedifferencewasverysignificantmeaning(P<0.01),andthetreatmentgroupaftertreatmentofCRPandPCTmoreobviouslythanthecontrolgrouptoreduce,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),showedthatthetreatmentgroupreducedinflammatoryindexisbetterthanthecontrolgroup.Conclusion:ResolvingphlegmmethodofTCMsyndromedifferentiationAECOPDclinicaleffectispreciseespeciallyinacceleratingtheexpectorationandtreatingclinicalsymptoms.Itisbettertoreducethepatients'relatedinflammatoryindexeswithresolvingphlegmthanjustwesternmedicinegroup.Keywords:Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,resolvingphlegmmethod,expectoration,relatedinflammatoryindexes.3 成都中医药大学2018届硕士学位论文目录中文摘要........................................................................................................................1ABSTRACT........................................................................................................................2目录................................................................................................................................4中英文缩略词表............................................................................................................6前言................................................................................................................................7临床研究......................................................................................................................101.研究目的...........................................................................................................102.研究资料...........................................................................................................102.1病例来源.................................................................................................102.2诊断标准.................................................................................................102.3纳入标准................................................................................................112.4排除标准................................................................................................112.5剔除标准................................................................................................112.6脱落标准.................................................................................................123.研究方法...........................................................................................................123.1随机分组.................................................................................................133.2治疗方法.................................................................................................133.3观察指标.................................................................................................154.统计处理...........................................................................................................175.结果...................................................................................................................175.1一般资料.................................................................................................185.2抗菌药物使用比较.................................................................................195.3痰的变化.................................................................................................195.4两组各相关症候、体征量化积分治疗前后的比较............................205.5两组患者治疗前后症候、体征总积分比较.........................................225.6两组患者综合疗效比较.........................................................................225.7两组CAT积分治疗前后比较.................................................................234 成都中医药大学2018届硕士学位论文5.8两组治疗前后血常规比较.....................................................................235.9两组治疗前后CRP比较.........................................................................245.10两组治疗前后PCT比较.......................................................................245.10安全性指标观察...................................................................................25讨论及分析..................................................................................................................261．炎症与AECOPD疾病过程的关系...................................................................262．痰与AECOPD的相关性...................................................................................262.1痰与AECOPD的西医认识.......................................................................262.2痰与AECOPD的中医认识.......................................................................273.本研究与各项炎性指标（Neut%、CRP、PCT）的相关性评价.....................294.治疗...................................................................................................................305.方药分析...........................................................................................................326.研究结果分析...................................................................................................377.研究结论...........................................................................................................39问题与展望..................................................................................................................40致谢..............................................................................................................................41参考文献......................................................................................................................42文献综述......................................................................................................................47一、西医学对AECOPD的研究进展.....................................................................47二、中医学对AECOPD的研究进展.....................................................................53参考文献......................................................................................................................57附录1...........................................................................................................................62附录2...........................................................................................................................63附录3...........................................................................................................................64临床观察表..................................................................................................................65在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果（示例）..................................685 成都中医药大学2018届硕士学位论文中英文缩略词表缩略词英文全称中文译名AECOPDAcuteexacerbationofchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病急pulmonarydisease性加重期COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病FEV1ForcedExpiratoryVolumeinthefirstsecond第一秒用力呼气容积FVCForcedVitalCapacity用力肺活量ALTAlaninetransaminase谷丙转氨酶ASTAspartatetransaminase谷草转氨酶TBILTotalBilirubin血清总胆红素BUNbloodureanitrogen血尿酸Crecreatinine血肌酐CRPreactiveprotein血清C一反应蛋白PCTProcalcitonin血清降钙素原WBCwhitebloodcellcount白细胞计数Neut%neutrophilicgranulocyte中性粒细胞百分比NACN-acetylcysteineN-乙酰半胱氨酸NPPVNoninvasivePositivePressureVentilation无创机械通气6 成都中医药大学2018届硕士学位论文前言慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease.COPD）是呼吸系统一种常见且多发的疾病，简称慢阻肺。慢阻肺通常是因显著暴露于毒性颗粒或气体，导致气道和或肺泡异常而引发的一种以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征的可以预防及治疗的常见疾病。近年来，COPD的发病率、死亡率[1]仍在逐年上升，相关研究表明可能与人群持续暴露于COPD的各种危险因素、人口老龄化等相关。流行病学研究指出至2010年全球慢阻肺患者预计达3.84亿万，全球发病率上升至11.7%，每年约300万人病死于慢阻肺，而至2030年[2]预计可能为每年450万人以上死于慢阻肺及其相关疾病。随着中国环境污染问题的日益凸显，慢阻肺在我国发病率亦居高不下，最新研究结果显示，2000-2014[3]年我国40岁以上人群COPD患病率为9.3%。因此慢阻肺已然成为我国严峻的公共卫生挑战，且因患者长年治疗、用药等花费较大，造成了严重的经济、社会负担。COPD是一种反复发作、病势缠绵、迁延不愈的慢性疾病。其临床特征是慢性进行性咳嗽和/或咳痰、喘鸣、呼吸困难，它严重地影响患病人群的日常生活和运动。目前本病的发病机制仍未完全阐明，现多认为炎症机制为重要发病途径之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）则是指患者出现呼吸相关症状的持续恶化，导致需要改变平素常规用药者，即是患者因各种致病因素诱发引起短期内出现咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，痰液性质改变，伴有其他炎症加重的症状。AECOPD是细菌和/或病毒感染、环境污染等其他因素引起气道炎症加重，由于气道脱水、酸化等原因使痰液粘稠度增加，且copd患者气道纤毛清除功能下[4]降、咳痰无力等，使痰液难以清除。滞留的痰液形成栓子加剧肺部炎症，一方面因为气道微环境的改变利于病原微生物的生长，一方面破坏抗菌药物的作用环[5]境，使得感染难以控制;感染反过来更加剧黏液分泌，导致恶性循环。此外，痰液栓可堵塞气道，引起患者血氧饱和度下降，肺功能亦急剧下降，病情恶化，[6]预后不佳。因此，及时有效地痰液引流有助于改善气道微环境，减少病原微生物定植，增强抗生素的疗效，且可改善患者氧合指数，促进二氧化碳排出，显著7 成都中医药大学2018届硕士学位论文缓解病情，改善预后。目前，西医治疗AECOPD主要包括氧疗、抗感染、抗炎、药物祛痰、解痉平喘、机械通气等，虽在一定程度上可延缓本病的发展，但经临床观察，对于痰量多、浓稠难咯者，其化痰、祛痰效果并不显著，以致感染控制不良，临床疗效欠佳，且单纯西医西药治疗存在毒副作用大、易产生耐药、菌群失调，对病毒感染亦无十分有效方法等诸多不足。现今大量研究表明中西医结合治疗AECOPD有更为理想的疗效，可有效的辅助排痰，加速控制病情，缩短急性期。所以，探究中西医结合治疗AECOPD已经成为近些年研究的热点。近年来，中医学治疗AECOPD的优势日益凸显，中医药参与其治疗得到了广泛的认同及推广。AECOPD的发病机制复杂，疾病不同阶段其病机有所不同，且很多COPD患者自身免疫力有不同程度的降低和呼吸防御机制亦有受损，容易反复呼吸道感染，感染引起痰液潴留更会加重气道阻塞，导致气道重塑。因此如若治疗上仅某些环节、某些方面进行阻断并不能完全有效地对其干预及治疗，而祖国医学强调整体观，以调和阴阳、气血、脏腑为治则，多为综合协调作用，或通过对病源微生物进行直接杀灭，或通过调节和调动机体的自身免疫功能，扶正以祛邪，祛邪不伤正，在多方面、多环节上影响及干预疾病的病理过程，以达到治疗目的。目前很多中药现代药理研究亦表明许多中药可以直接抑杀细菌或抵抗内毒素，增强抗生素的疗效;或调节免疫功能，改善肺功能;或通过增强气管支气管上皮纤毛摆动，扩张支气管，缓解支气管平滑肌痉挛等作用以促进排痰、对抗呼吸系统炎症性疾病。长期的临床经验也证实AECOPD患者西医常规治疗基础上配合中医辨证施治可以更为有效地促进患者排痰、改善临床症状，控制病情进展，改善生活质量。据COPD的相关临床症状特征，其可归于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”的范畴，追溯至《内经》起就有本病的相关记载，诸多论述中亦有对其病因病机及证候表现的阐释。如《灵枢·胀论》中载：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·五邪》中载：“邪在肺则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”。此外，《素问·咳论》中：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，《诸病源候论·气病源候论》谓：“肺主气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道塞，故气上喘逆”。现一般认为8 成都中医药大学2018届硕士学位论文此病多因长期吸烟、体质虚弱，外感邪气后病情迁延难愈，日久损伤肺气，出现咳嗽、咳痰、喘息、胸满。因肺主气，主表卫外，外邪则先犯肺，内遏肺气，致宣降失调，气机壅阻，发为咳喘，久病肺虚，治节无权，升降失职，肺气雍滞，则肺气胀满，不能敛降。该病多属本虚标实，虚实夹杂，本虚以肺、脾、肾三脏虚为主，标实则主要是痰、热、瘀。本病急性加重时，一方面肺脏外感邪气，于内则宣降不利，于外则肺虚气少，卫表无权，肺脏宣降不利，津液布散功能失职，聚留为痰为饮，壅阻肺气，发为咳喘；一方面为内伤饮食，或为脾肾不足，痰湿内阻，痰浊郁久或从阳化热或从阴化寒，从阴寒化则耗伤阳气，郁而化热则耗气伤阴，阴伤则精血、津液乏源，复凝为痰，稽留成患，阻碍气机，痰气交阻，终为难治。本病的中医治疗遵循“急则治其标”、“缓则治其本”的原则。在急性加重期，中医辨证多分型为风寒壅肺、痰湿阻肺、痰热郁肺、水凌心肺、痰瘀互结等证，其中“痰”贯穿于肺胀病因病机的始终，治痰尤为重要，所以化痰法在AECOPD治疗中应用十分广泛。化痰法是指运用中医中药将黏稠的痰液溶解变清变稀，以便于咯吐，亦或直接从二便排出清稀的痰液。结合AECOPD的病机特点，化痰法在本病之运用主要包括宣肺化痰、燥湿化痰、清热化痰、化痰祛瘀。本课题以中医理论为指导，按照随机对照的原则对AECOPD患者进行临床研究，采用中医化痰法结合西医治疗，观察其对AECOPD患者排痰及相关炎性指标的影响，旨在通过临床观察运用化痰法中西医结合治疗AECOPD的方案，为探索本病更为有效的治法积累一定的经验。9 成都中医药大学2018届硕士学位论文临床研究1.研究目的本研究通过临床观察运用化痰法中西医结合治疗对AECOPD患者排痰及相关炎性指标的影响，为研究西医常规治疗基础上配合中医辨证施以化痰法治疗AECOPD提供有效的临床依据。2.研究资料2.1病例来源本研究所有病例均来源于四川省中医院呼吸科2016年11月-2017年12月收治入院符合纳入标准的患者。采用随机对照临床试验设计，将符合纳入标准的64例AECOPD患者进行随机分组为对照组、治疗组，两组各32例。2.2诊断标准2.2.1西医诊断标准参考2017年版GOLD指南:COPD诊断标准：①具有COPD的临床症状，如慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难任意一项或多项，可伴有喘息胸闷;②和/或有危险因素接触史;③存在持续性气流受限，即使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%。AECOPD诊断标准:由各种致病因素诱发（最常见的原因是呼吸道感染），引起咳嗽、咳痰、喘息等呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。2.2.2中医诊断标准参考《中医内科常见病诊疗指南》进行诊断。诊断要点：①常有吸烟，多年反复发作加重的慢性肺病病史。②多因外感、劳倦或情志刺激等因素诱发加重。10 成都中医药大学2018届硕士学位论文③临床表现：咳嗽、咳痰，喘息，胸闷，气短，动则加剧，最初仅活动时气短，逐步加重后一般日常活动或休息时亦会气短。④肺功能指标（同西医标准）。2.3纳入标准(1)符合C0PD的诊断标准，并符合AECOPD诊断标准；(2)咳嗽、咳痰，痰量增多，痰液性质改变，且具自主排痰能力者；(3)年龄在40～80岁；(4)自愿参与、签署知情同意书者。2.4排除标准凡符合以下任何1项即需排除。(1)妊娠、哺乳期妇女，或精神病患者；(2)对本研究中所用药物过敏者，或无法服用中药者；(3)AECOPD合并急性呼吸衰竭需要机械通气，或有肺性脑病、休克、昏迷等严重并发症者；(4)合并有哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、间质性肺病、肿瘤、血栓、脓肿等其他肺部疾患者；(5)合并严重的肝肾功能异常，或心脑血管、血液系统等原发病者;(6)3个月内应用过具有呼吸抑制作用的相关药物(如镇静催眠药、阿片类镇痛药等)者;或免疫调节剂者；(7)怀疑或确定有酒精、药物滥用病史；2.5剔除标准(1)患者依从性差，不配合相关的治疗，无法判断疗效者。(2)凡在临床试验期间服用了其他相关药物治疗，以致无法正确判断治疗效果和安全性的患者。11 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.6脱落标准经过严格筛选进入本试验的患者，凡符合以下任何1项即为脱落病例。(1)治疗期间出现严重不良反应事件或并发症，自动放弃或不适宜继续参与者;(2)中途因病情加重需机械通气或进一步治疗者;(3)由于非药物性因素、个人原因及其他各种原因需要改变原定的治疗方案治疗;或因各种原因要求退出试验者;(4)患者依从性差，不配合相应的观察、各项检测，导致资料缺失，或影响结果判定和安全性者。3.研究方法入选病例常规检查及处置随机分组治疗组：对照组治疗基础上对照组：西医常规治疗（氧配合中药汤剂100mlpo，疗、抗炎、抗感染、解痉平tid，疗程14天喘、化痰、营养支持等）分别记录两组治疗前后痰液情况、症状体征、CAT评分、相关炎性指标（WBC、Neut%、CRP、PCT）统计分析数据，得出结论12 成都中医药大学2018届硕士学位论文3.1随机分组经过严格筛选、排除，入选病例共收集64例，根据随机数字表将入选病例随机分为病例数相等的两组，分别为治疗组、对照组，两组各32例。3.2治疗方法3.2.1对照组对照组治疗方案参考2017年GOLD指南、人民卫生出版社出版第十五版《实用内科学》中提出的对于AECOPD的治疗方案并结合科室治疗用药特点制定:①持续低流量吸氧:氧流量1-3L/min，使氧饱和度维持在88%-92%或以上;②抗感染:参考过敏史、病原学检查和药敏资料及临床经验等合理选用抗生素对于疗效较差者，治疗期间可予以调整;③支气管扩张:生理盐水2ml+硫酸特布他林5mg雾化吸入，bid（据患者肺功能情况可合理选择加用布地奈德混悬液1mg）;多索茶碱0.3givgtt,qd.④祛痰治疗:适度饮水、翻身拍背及其他物理方法排痰，予以静滴盐酸氨溴索注射液30mgqd/盐酸溴己新葡萄糖注射液4mgqd化痰，或口服福多司坦化痰。⑤抗炎：必要时予以糖皮质激素局部或全身用药。⑥纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。⑦营养支持等对症支持处理。3.2.2治疗组在对照组西医常规治疗的基础上，加用以化痰法辨证论治的中药汤剂。中医药辨证治疗如下：1.风寒壅肺主症：咳嗽、咳痰多，稀薄可呈泡沫样，或颜色白、质黏稠，胸闷、喘息、气短，舌苔薄白而滑，脉浮紧。兼症：恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。诊断：①咳嗽或喘息，咳痰白清稀或质黏；②发热、恶寒、头痛，或肢体酸痛；③舌苔白，或脉浮紧。具备①，加②、③中的１项。治法：宣肺化痰，疏风散寒。13 成都中医药大学2018届硕士学位论文方药：方用金沸草散合二陈汤加减。加减：痰白黏而多，喘息明显，加紫苏子、厚朴等，若寒痰重，可加生姜、细辛、五味子温化寒痰。2.痰热壅肺主症：咳嗽，痰浓稠难吐，颜色为黄或白，喘息气粗，胸满闷不适，舌质红，苔黄、或厚腻，脉滑数。兼症：胸部胀痛，身热，口渴喜冷，便干。诊断：①咳嗽或喘息气粗；②咳痰色黄或白黏，浓稠难吐；③发热或口渴喜冷饮；④便干；⑤舌红苔黄腻，脉滑数。具备①和②，加③、④、⑤中的２项。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：方用越婢加半夏汤加减。加减：若痰热重，胸部满闷明显者，酌加黄芩、连翘、葶苈子等清热化痰泻肺;如口干舌燥甚，可用麦冬、芦根、知母等养阴生津。3.痰湿阻肺主症：咳嗽痰多，喘息短气，痰色白黏腻，咯吐不利，或呈泡沫状，舌淡苔白腻，脉弦滑。兼症：胸部闷塞，口黏不渴，食少，易汗，倦怠乏力。诊断：①咳嗽或喘息气短；②咯痰黏腻色白，咯吐不利，或呈泡沫状；③胸部闷塞，口黏不渴，食少，易汗，倦怠；④舌苔白腻，脉弦滑。具备①、②项，加③、④中的1项。治法：燥湿化痰，宣降肺气。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。加减：如痰湿重，舌苔厚腻，胸部闷塞明显，酌用葶苈子、苍术、厚朴等燥湿祛痰、泻肺平喘;若食少、倦怠乏力甚，酌加薏苡仁、党参等益气健脾化痰。4.痰瘀互阻主症：咳嗽，痰难咯，色白或黄，气短乏力，喘息不得卧，胸闷心慌。兼症：或有身热，口渴欲饮，汗少，汗不多，胸闷，胸胁刺痛，或腰膝酸软，爪甲紫绀，口唇暗紫，小便溲赤，或频数淋漓不尽，大便干结。舌暗红或黯紫，或舌边尖红，苔白或黄腻，脉细数无力，或有结代。诊断：①咳嗽或喘息、气短；②痰黄或白，咯吐不利；③胸闷、胸胁刺痛或腰膝酸软；④小便溲赤，或频数或余沥不尽，大便干结；⑤爪甲紫绀，口唇暗紫；⑥舌暗，苔白或黄腻，脉细数无力，或有结代。14 成都中医药大学2018届硕士学位论文具备①、②，加③、④、⑤、⑥中的1项。治法：化痰泻肺、化瘀平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减。如兼见痰瘀化热之象，可加黄芩、丹皮、瓜蒌皮等清金化痰。上述中药均为四川省中医院免煎药房提供。服用方法：水冲服，每日一剂，每日三次，一次一格，三餐后服。治疗组、对照组疗程均为14天。3.3观察指标3.3.1一般情况资料（1）包括年龄、性别、病程、肺功能分级、症状负荷和急性加重史（即ABCD分组）等。（肺功能:采用四川省中医院肺功能仪，重点检测FEV1%和FEV1/FVC)。肺功能分级见附表1；症状负荷和急性加重史采用ABCD分组见附表2）。（2）患者痰培养病原菌检查情况。注：本研究的痰培养结果仅作为选择抗菌药物的参考依据以及比较是否具有可比性的比较，不予具体分析。3.3.2治疗情况治疗后，分别统计两组治疗上抗菌药物使用情况，包括使用抗生素类别，是否联合使用，及使用时间。3.3.3安全性观察（1）监测一般生命体征（主要为体温、呼吸、心率、血压）；（2）治疗前后均行血常规、肝肾功能（ALT、AST、TBIL、BUN、Cre等）、尿常规、粪便常规+隐血、心电图检查。（3）临床试验过程中若出现不良反应，则应详细观察、询问并记录以客观评价其安全性。3.3.4疗效性指标观测1.痰的变化收集方法:每天分发痰液收集杯，收集24小时的痰液，以治疗前、疗程中第3天、第7天、第14天为观察点，分别记每日痰液量(ml)、痰液颜色及粘稠度。15 成都中医药大学2018届硕士学位论文注意指导患者有效地咳嗽、咳痰，即咳痰前先深、慢地呼吸4-5次，再屏气３秒钟，然后短促而有力地咳嗽后取痰，收集当日晨八时至次日晨八时咳出的痰液吐于一次性痰杯中。（1）痰量器材:采用一次性痰液收集杯(规格为0-40m1)，记录每天24小时痰液量，分别统计第1-3天、第1-7天、第1-14天的平均排痰量(以ml为单位)。（2）痰色评分:痰色为清水样透明色计1分，白色计2分，淡黄色或黄色计3分，黄绿色计4分，分别记录治疗后各观察时间点较治疗前痰色评分下降值。清水样淡黄色痰色白色黄绿色透明色或黄色计分1234（3）痰液粘稠度分度：外观泡沫样或清水样痰为稀痰，分度计I度;稀米糊状为中度粘痰，计II度;粘稠呈块状、坨状为重度粘痰，计III度。分别记录治疗后各观察时间点时痰液粘稠度情况。泡沫样粘稠成块痰形稀米糊状或清水样状、坨状痰质稀痰中度粘痰重度粘痰分度I度II度III度2.各相关症候、体征量化积分参考《中药新药临床研究指导原则》的标准（详见附表3）将患者中医症状及体征（包括咳嗽、咯痰量、痰液性质、喘息、发热、肺部啰音）按其轻重程度分为4级，并对应量化积分为0-6分。记录治疗前后各项症状、体征的积分。3.CAT评分按照CAT评分表分别于治疗前后对患者评分。CAT调查问卷是对COPD患者的生活质量进行量化评分，用于评估COPD对日常生活、运动的影响。患者根据16 成都中医药大学2018届硕士学位论文自身情况，对咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪、运动耐力各项目做出相应评分(0-5)，总计得分为0-10分者评定为“轻微影响”，11-20分为“中等影响”，21-30分为“严重影响”，31-40分为“非常严重影响”。CAT评分积分≥2分的差异或改变量则具有临床意义。4.相关炎性指标①血常规:临床试验中据实际情况动态监测血常规，主要分析白细胞计数（WBC）和中性粒细胞百分比(Neut%)，其余只作观察。②血清C一反应蛋白（CRP）浓度:由检验科测定患者血清CRP浓度(免疫散射比浊法)。患者治疗前后各观察一次。③血清降钙素原（PCT）:检验科测定血清PCT浓度(化学发光法)。患者治疗前后各观察一次。5.疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》，将中医症候疗效评定标准定为4级，具体见下表:（症候积分减少率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分X100%）。疗效评定临床症状、体征变化情况积分减少率临床控制消失或基本消失≥95%显效显著改善≥70%有效有所好转≥30%无效无明显改善，甚有加重＜30%4.统计处理试验疗程结束后，使用SPSS22.0统计软件统计分析数据。数据用均数土标准差（X土S）表示，主要采用X2检验、Fisher精确概率检验、独立及配对样本t检验、独立及配对样本秩和检验予以分析。P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有显著性统计学意义。5.结果本研究入选的64例AECOPD患者随机分成治疗组、对照组各32例。其中研17 成都中医药大学2018届硕士学位论文究过程中对照组脱落3例（1例因自动要求退出，1例病情加重需机械通气故中止试验，1例因不遵医嘱用药中止试验），治疗组脱落2例（1例未达观察疗程提前出院，1例病情加重需机械通气故中止试验）。故最终完成研究的为对照组29例，治疗组30例。统计结果如下：5.1一般资料表1两组一般资料比较观察项目对照组治疗组组间比较P值年龄（岁）（xs）67.24±5.6466.37±5.610.553性别（男/女）（例数）16/1318/120.708病程（年）(xs)12.24±5.3714.23±6.690.2131级232级570.614肺功能分级（例数）3级13114级99A组22B组320.729ABCD分组（例数）C组1115D组1311G-2021痰细菌学检查（例数）G+16130.517真菌01两组治疗前组间比较：年龄比较用组间独立样本t检验，t=-0.597,P=0.553>0.05，提示两组患者年龄分布差异不明显，有可比性。性别比较采用卡2方检验，X=0.141,P=0.708>0.05，故性别比较无显著差异，具有可比性。两组病程采用独立样本t检验，t=-1.259,P=0.213>0.05，提示病程分布比较差异差异不明显，具有可比性。肺功能分级比较用独立样本秩和检验，Z=0.505,P=0.614>0.05，可知在肺功能分级方面比较无差异，有可比性。症状负荷和急性加重风险比较用独立样本秩和检验，Z=0.424,P=0.729>0.05，比较无显著2差异，具有可比性。治疗前两组病原菌检出率经两组间X检验，2X=1.321,P=0.517>0.05，提示两组痰细菌学检查情况差异不显著，具有可比性。综上，经统计学分析，两组患者在年龄、性别、病程、肺功能分级、症状负荷和18 成都中医药大学2018届硕士学位论文急性加重风险、痰培养病原菌检出情况方面无显著差异，具有可比性。5.2抗菌药物使用比较表2两组抗菌药物使用比较观察项目对照组治疗组组间比较P值头孢类22头霉素类53头孢三代/β内酰1012胺酶抑制剂抗生素类别青霉素类/β内酰0.980（例数）43胺酶抑制剂喹诺酮类45碳青霉烯类44其他01是23联合使用0.669否2727抗生素使用12.35±1.8712.06±1.310.762天数（天数）两组患者治疗上抗菌药物使用比较：抗生素类别采用Fisher精确概率检验，P=0.980>0.05，提示两组使用抗生素类别无显著差异，有可比性。联合使用2情况比较采用卡方检验，X=0.183,P=0.669>0.05，故比较无显著差异，具有可比性。两组患者抗生素使用天数采用独立样本t检验，t=-2.463,P=0.669>0.05，提示抗生素使用天数比较差异差异不明显，具有可比性。5.3痰的变化5.3.1两组患者治疗后痰量的变化表3两组治疗后第1-3天、1-7天、1-14天平均痰量的比较第1-3天平第1-7天平第1-14天平组别例数n均痰量（ml）均痰量（ml）均痰量（ml）对照组2952.07土10.7343.45土9.2733.28土13.78治疗组3058.80土8.9647.50土7.9628.17土10.95两组组间比较PP=0.023P=0.044P=0.1219 成都中医药大学2018届硕士学位论文治疗组第1-3天、1-7天平均排痰量与对照组相比明显较多，排痰高峰较早，独立样本秩和检验比较结果均有统计学意义(P＜0.05);第1-14天平均排痰量治疗组较对照组少，但经独立样本秩和检验比较无统计学意义(P>0.05)。5.3.2两组治疗后痰色评分变化比较表4两组后各观察时间点痰色评分较治疗前下降值的比较例数n第3天痰色评第7天痰色评第14天痰色评分下降值（分）分下降值（分）分下降值（分）对照组291.10土0.621.41土0.571.83土0.60治疗组301.43土0.631.70土0.531.83土0.59两组组间比较PP=0.041P=0.034P=0.369治疗第3天、第7天后，两组痰色评分较治疗前均有下降，且治疗组下降更显著，两组经独立样本秩和检验结果均为P<0.05，有统计学意义;治疗第14天时，两组痰色评分较治疗前均有下降，但组间比较无统计学意义(P>0.05)。5.3.3两组治疗后痰液粘稠度的变化表5两组治疗后各观察时间点痰液粘稠度比较例数n第3天第7天第14天组别I度II度＋III度I度II度＋III度I度II度＋III度对照组294251712227治疗组301119255282组间比较PP=0.045P=0.038P=0.064治疗后第3天、第7天治疗组与对照组相比，I度痰液粘稠度所占比例较高，II+III度所占比例较低，两组组间比较结果均为P＜0.05，有统计学意义;治疗第14天治疗组I度痰液所占比例仍高于对照组，但组间比较无统计学意义（P＞0.05）。5.4两组各相关症候、体征量化积分治疗前后的比较治疗前两组患者症候咳嗽、咯痰量、痰液性状、喘息、发热、肺部啰音各积分采用独立样本秩和检验比较均为P>0.05，无显著性差异，具有可比性；两组20 成都中医药大学2018届硕士学位论文分别予以比较组内各症候治疗前后的积分，经配对样本秩和检验为P<0.05，有显著性差异，具有统计学意义；治疗后两组各症候积分组间比较采用独立样本秩和检验，其中咳嗽、咯痰量、痰液性状、喘息、肺部啰音项P<0.05，差异有统计学意义；因此表明两组的治疗均能明显改善患者症候，而且治疗组优于对照组。表6两组各症候的比较症状和体征对照组治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽4.75土1.242.21土1.634.60土1.191.33土1.42咯痰量4.41土1.242.21土1.634.53土1.281.27土1.62痰液性状4.76土1.352.14土1.684.80土1.241.20土1.24喘息3.45土1.922.07土1.563.67土1.831.27土1.11发热0.90土1.570.14土0.521.20土1.790.20土0.61肺部啰音3.72土1.832.34土1.863.87土1.381.40土1.75注：组内比较：①对照组治疗前后各症候体征积分进行比较：咳嗽积分比较Z=-4.678，P=0.00<0.05；咯痰量积分比较Z=-4.382，P=0.00<0.05；痰液性状比较Z=-4.363，P=0.00<0.05；喘息积分比较Z=-4.001，P=0.00<0.05；发热积分比较Z=-2.754，P=0.006<0.05；肺部啰音积分比较Z=-3.981，P=0.00<0.05。②治疗前后各症状体征积分比较：咳嗽积分相比分析Z=-4.824，P=0.00<0.05；咯痰量积分比较Z=-4.540，P=0.00<0.05；痰液性状积分比较Z=-4.786，P=0.00<0.05；喘息积分比较Z=-4.590，P=0.00<0.05；发热积分比较Z=-3.213，P=0.001<0.05；肺部啰音积分比较Z=-4.725,P=0.00<0.05。组间比较:①治疗前两组各症候体征积分进行比较：咳嗽积分比较Z=-0.555，P=0.579，P>0.05；咯痰量积分比较Z=-0.394，P=0.694，P>0.05；痰液性状积分比较Z=-0.034，P=0.973，P>0.05；喘息积分比较Z=-0.495，P=0.621，P>0.05；发热积分比较Z=-0.715，P=0.475，P>0.05；肺部啰音积分比较Z=-0.109，P=0.913，P>0.05；②治疗后两组比较：Z=-2.080，P=0.038，P<0.05；咯痰积分比较Z=-2.109，P=0.035，P<0.05；痰液性状积分比较Z=-2.224，P=0.026，P<0.05；喘息积分比较Z=-2.057，P=0.040，P<0.05；发热积分比较Z=-0.424，P=0.671，P＞0.05；肺部啰音积分比较Z=-2.032，P=0.042，P<0.05。21 成都中医药大学2018届硕士学位论文5.5两组患者治疗前后症候、体征总积分比较表7两组患者症候、体征总积分的比较组别例数n治疗前治疗后对照组2922.00土4.8711.10土6.86治疗组3022.67土3.876.67土6.18表6结果显示，组内比较：①对照组治疗前后症候、体征总积分经比较分析Z=-4.714，P=0.00，P<0.01，具有显著性统计学意义；②治疗组治疗前后症候、体征总积分经比较分析Z=-4.775，P=0.00，P<0.05，具有显著差异性，有统计学意义。组间比较：①两组治疗前症候体征总积分比较Z=-0.438，P=0.661，P>0.05，差异无统计意义，具有可比性；②治疗后两组症候体征总积比较Z=-2.593，P=0.010，P<0.05，差异有统计学意义。可见两组治疗均能有效改善患者的症候、体征总积分，且治疗组优于对照组。5.6两组患者综合疗效比较表8两组综合疗效比较组别例数n控制显效有效无效例数（%）例数（%）例数（%）例数（%）对照组292（6.9%）11（37.9%）10（34.5%）6（20.7%）治疗组304（13.3%）13（43.3%）10（33.3%）3（10%）表7结果显示，两组总有效率分别为对照组79.3%，治疗组90%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。两组综合疗效比较结果为：Z=-2.144，P=0.032，P<0.05，具有显著差异性。22 成都中医药大学2018届硕士学位论文5.7两组CAT积分治疗前后比较表9两组CAT积分的比较治疗后组间组别例数n治疗前CAT积分治疗后CAT积分组内比较P比较P对照组2928.27土4.1017.93土5.110.000.012治疗组3027.80土4.2014.63土4.700.00两组患者治疗前CAT积分组间比较，P>0.05，无明显差异，具有可比性。两组患者组内分别经配对样本t检验比较提示治疗后CAT积分均低于治疗前，有显著性统计学意义(P＜0.01)，且治疗后组间经独立样本t检验比较治疗组CAT积分低于对照组，差异有统计学意义(P=O.012＜0.05)。表明经两组治疗后均可降低CAT积分，且治疗组在降低CAT积分方面优于对照组。5.8两组治疗前后血常规比较表10两组血常规治疗的比较对照组治疗组血常规治疗前治疗后治疗前治疗后9WBC(x10/L)11.22土1.627.89土1.8611.54土1.427.83土1.34Neut%82.29土4.4760.80土8.5682.35土4.5462.32土7.34注：治疗前两组患者WBC计数、Neut%经组间比较结果P值均>0.05，提示治疗前两组患者WBC计数、Neut%均无显著性差异，具有可比性。两组患者治疗后WBC计数、Neut%分别予以组内比较，经配对样本秩和检验比较结果均为P＜0.01，差异有显著性统计学意义；表明两组经治疗后WBC计数、Neut%与治疗前相比均明显改善。两组患者治疗后组间比较，WBC计数比较结果为Z=-0.720,P=0.471＞0.05，差异无统计学意义；Neut%比较结果为Z=-0.834,P=0.404＞0.05，差异无统计学意义；提示治疗后两组患者在降低白细胞计数、中性粒细胞(％)方面比较差异均不显著。23 成都中医药大学2018届硕士学位论文5.9两组治疗前后CRP比较表11两组CRP浓度比较治疗前CRP浓度治疗后CRP浓度组内比治疗后组组别例数n(mg/L)(mg/L)较P间比较P对照组2935.99土20.1419.50土11.360.000.033治疗组3040.25土22.4113.37土5.840.00治疗前两组患者CRP值组间比较，Z=-0.940，P=0.347＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗前后两组患者CRP值分别予以组内比较均采用配对样本秩和检验分析，结果为对照组Z=-4.033，P＜0.01，治疗组Z=-4.782，P＜0.01，差异均有显著统计学意义，表明两组治疗均能显著降低患者CRP浓度。治疗后两组组间比较结果为Z=-2.130，P=0.033＜0.05，差值有统计学意义，提示治疗组在降低患者血清CRP上优于对照组。5.10两组治疗前后PCT比较表12两组PCT浓度的比较治疗前PCT治疗后PCT组内比治疗后组组别例数n(ng/mL)(ng/mL)较P间比较P对照组290.49土0.260.14土0.120.000.394治疗组300.48土0.250.13土0.160.00治疗前两组患者PCT值组间比较结果为Z=-0.068，P=0.946＞0.05，无明显差异，具有可比性；治疗前后两组患者PCT值分别予以组内比较采用配对样本秩和检验分析，结果为对照组Z=-4.705，P＜0.01，治疗组Z=-4.783，P＜0.01，差异均有显著统计学意义，表明两组治疗方案均能显著降低患者血清PCT浓度。治疗后两组PCT值组间比分析：结果为Z=-0.852，P=0.394＞0.05，无统计学意义，提示在降低患者血清PCT浓度方面两组无明显差异。24 成都中医药大学2018届硕士学位论文5.11安全性指标观察本研究纳入的治疗组、对照组共59例患者在疗程为14天的治疗过程中未出现不良事件，结束后全部受试者生命体征、血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、心电图等未出现明显异常。25 成都中医药大学2018届硕士学位论文讨论及分析1．炎症与AECOPD疾病过程的关系近年来对于AECOPD的病因病机、病理生理及免疫学等各方面的研究已经取得了很大的进展，涌现出很多新的理论和观点，但其作为一种复杂的全身性疾病，其发病机制目前尚未完全清楚，其中医学界已普遍认同慢性阻塞性肺疾病是一种慢性气道炎症性疾病，慢阻肺发生发展过程中炎症反应机制起关键作用。现已有相关证据表明，慢阻肺的演进过程中，是因为感染、吸烟、吸入有害气体等各种因素诱发，致使炎性细胞活化、聚集、浸润、进而激活释放各种炎性因子，由此[14]形成慢性炎症。早期则以慢性支气管炎症状长期存在，而后因反复复发加重，气管、肺血管以及肺实质的功能不断受损，导致肺组织大量破坏及肺功能下降，从而形成肺气肿；与此同时，肺组织正常的修复和防御功能也不断削弱，更可进一步促使小气道纤维化；此外，长期而持续发展的气道炎症会造成肺血管和气道的痉挛与重塑，亦可并发肺动脉高压，在疾病后期甚至累及全身其他组织器官。由于慢性气道炎症贯穿于COPD发生发展之始终，长期的炎症反应将导致患者气流受限，病情逐步加重，从而出现持续且进行性加重的呼吸相关症状。而急性加重期多因感染所诱发，因而感染引发炎症反应愈发剧烈，导致患者临床症状加重，肺功能急剧恶化、生活质量显著下降、住院率及死亡率明显上升。2．痰与AECOPD的相关性2.1痰与AECOPD的西医认识慢阻肺是一种慢性气道炎症性疾病，其发生发展与肺组织及气道的慢性炎症反应增强密切相关。持续的慢性炎症反应，刺激呼吸道和肺组织产生大量炎症细胞并分泌炎症介质，导致黏液分泌细胞数量增加，粘蛋白基因的表达会同时增加，致使痰液中黏液成分明显增多、痰液分泌性质改变。其中黏液是以水分为主（约占95%），包含电解质、脂质、蛋白及糖蛋白的非均一、粘弹性的粘性胶，而其中保持粘弹性的成分为粘蛋白。有报导指出小杯状细胞的含量及细胞液内黏液分26 成都中医药大学2018届硕士学位论文泌颗粒含量在AECOPD患者体内储备较正常人明显增加，可见AECOPD患者具备过[7]量产生并分泌痰液的结构基础。而在急性加重期，感染导致气道炎症细胞浸润增加，气道酸化，会进一步加重痰液分泌量和粘稠度，且因慢性阻塞性肺疾病患者常常伴有呼吸道内粘膜纤毛细胞损伤，纤毛功能减退，以及呼吸肌营养不良，咳嗽无力，共同导致痰液难以排出。积聚在呼吸道内的痰液慢慢形成大小不一的痰液栓，加重肺部炎症，恶化抗菌药物作用环境，治疗效果差；痰液栓甚可堵塞[8]气道，导致通气不均匀，逐渐形成通气血流比例失调，可进一步加重缺氧;且气道阻塞后，患者肺功能急剧下降，二氧化碳排出困难，更进一步加重呼吸衰竭，形成恶性循环，最终导致患者临床症状恶化，预后不良，病死率增加。这种由于各种致病因素所致杯状细胞增生、肥大，从而产生大量黏液的现象即为气道粘液高分泌，是慢阻肺的重要病理生理特征。研究表明黏液高分泌反应与本病的临床[9]结局直接相关。因此，积极的痰液引流和合理的抗生素使用是临床医生控制感染的重要手段，痰液能否充分引流是感染得以控制、抗生素有效发挥疗效的前提，也只有有效地引流痰液，维持呼吸道通畅，才能为急性加重期呼吸衰竭者二氧化碳排出提供条件，为治疗疾病提供契机。2.2痰与AECOPD的中医认识早在《诸病源候论》中:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，……，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆、短气也。”则阐述了肺胀反复发作的病机，提出肺气不足是本病的根本，加之外邪侵袭，肺气上逆而发病，若正气不复，反复感邪，则肺胀反复加重、缠绵难愈的原因。《外台秘要》中王寿认为“肺胀”在稳定期乃是邪伏于内，急性发作期则是伏邪引动而发的结果。朱丹溪则认为本病复发加重主要责之于痰和瘀。《金匮玉函要略述义》中载：“肺胀证，多是宿饮为时令触动者。”历代先贤对肺胀急性发作己有较深刻的认识，而现代医家亦多认为肺胀急性加重主要是由邪伏于内，外邪诱发所致，其中痰浊为其重要伏邪。痰，分为有形和无形两种；有形之痰，即是指能通过望、闻、触等感官察见的实质性的肺部呼出物；无形之痰，则为水液代谢障碍引起的痰饮病理变化，无法直接通过人体感官发现的物质。痰的产生,责之外邪犯肺，腠理闭塞，或肺气不足，主气失调，皆可致肺失宣降,水道不利,水湿津液宣化障碍，不布聚而为27 成都中医药大学2018届硕士学位论文痰;肺病及脾,脾气阻滞或脾气虚弱而失健运,则津液停聚，聚湿生痰,久病及肾，肾为主水之脏，肾虚而不能制水,水液失司，水不归源滥而为痰。痰性粘滞，若久不化,痰阻气滞，脏腑气机复为不畅，肺虚宣降不利,脾虚运化失职,肾虚蒸化失调,致痰浊愈益潴留；且痰浊可兼挟他邪为患，缠绵难愈。由可知痰浊为肺胀发生发展过程中起主导作用的病理因素，亦是致病因素。现代中医学认为,肺胀在稳定期以肺脾肾本虚为主，可兼夹痰瘀。急性加重[10]期则以痰、热、瘀标实为主，可兼气虚或气阴虚等，研究发现AECOPD的主要[11]证素最常见是痰、热、气虚、阴虚、血瘀。吕佳苍等分析AECOPD的中医证候[12]类型发现出现比例最高的证型为痰热郁肺证型。王至婉等经过统计研究AECOPD患者的临床资料，结果显示最常见症候为痰热郁肺、痰湿郁肺、外寒内[13]饮、气阴两虚、痰瘀互结等。此外，本病中医诊疗指南中亦提出急性加重期的常见证型为风寒犯肺、痰热壅肺、痰湿郁阻肺、外寒内饮、痰蒙神窍等。所以，痰是肺胀病因病机中十分重要的病理因素。结合临床，肺胀常见以下证型：（1）风寒壅肺证：曾世荣在《活幼心书·咳嗽》指出:“有风生痰，痰实不化……而风随之，风痰渐紧，气促而喘。”病家起居不慎，外感风寒之邪，邪客于肺，引动素有之痰，导致风痰交阻。或病家体内本没有素痰，但风寒之邪外袭皮毛，肺主皮毛，间接导致风寒之邪客于肺，宣肃失调，津不布聚而为痰，亦可形成风痰交阻。肺为水之上源，主宣发肃降，风痰交阻于肺，肺则宣降不利，发为本病。（2）痰浊阻肺证：此类患者多因脾阳虚，脾失健运，导致津液停聚为痰，且水湿留聚,湿胜生痰,上渍于肺,痰浊壅于肺，导致肺之宣降功能失调，肺气上逆，发而为病。（3）痰热郁肺证：邪热蕴肺，耗气伤阴，蒸液成痰，或为痰浊日久郁而化热，热则阴伤，津液乏源，复凝为痰，痰热交阻，稽留成患，阻碍气机，导致肺失清肃，升降司职，发为此病。（4）痰瘀互结证：病家病情迁延不愈，病程日久，久病成瘀，血瘀则津液凝而为痰，而痰浊内盛，阻碍气血运行，复滞而成瘀，导致痰瘀互结，迁延难愈。痰瘀互结于肺，肺失其宣发肃降功能，或复感外邪，内外合邪，发为此病。28 成都中医药大学2018届硕士学位论文3.本研究与各项炎性指标（Neut%、CRP、PCT）的相关性评价现今医学界尚未发现某种确切的能够被应用于COPD/AECOPD的临床诊断和评估的现代生物学标志物。近年来，有大量关于AECOPD发病相关因子的研究，并在一定程度上说明了其与疾病的相关性，进一步阐明了COPD/AECOPD的发病机制和病理演变过程。现代医学认为AECOPD的发生与气道炎性反应密切相关，在炎性反应过程中各种炎性介质弥漫浸润呼吸道壁以及肺实质，相互影响、相互促进，导致补体激活，机体的免疫应答增强，形成级联反应，进一步进一步合成释放炎症因子，加重炎症反应。除此之外，还有多种炎性细胞和细胞因子参与AECOPD的发病，目前主要关注的血清标志物有:中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、C一反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A(SAA)等。中性粒细胞是一种重要的炎性细胞，有趋化性、吞噬能力以及杀菌作用等多种生理效应。它与其它炎性细胞共同作用，通过释放各种炎性介质如IL-8、白三烯、肿瘤坏死因子使肺的结构和功能遭到破坏，此外它还能激活、聚集更多的[15][16]中性粒细胞，使炎症反应蔓延、加重，导致肺组织进一步受损。各种研究表明，AECOPD病人血清中该细胞的百分比越高，病人肺功能越差，病死率越高。[17]邓军通过监测AECOPD病人血清发现，其中性粒细胞含量明显升高，当病情得到控制，则含量逐渐下降至正常。CRP是一种急性时相反应蛋白。主要由肝脏合成的C反应蛋白可以作为一种敏感而可靠的急性反应指标。一般于细菌感染后5-8小时内其在血清中的含量就会迅速上升，可高于正常值数百倍，而在感染控制后1周内便可迅速下降至正常值。作为AECOPD的重要早期标志物，CRP在病情进展中起到了不可忽略的作用，不仅有效地提高了中性粒细胞的吞噬能力，而且也在降低超氧化物的生成和分泌从而控制炎症的发生发展中起到重要作用。且由于血清CRP浓度较为稳定，不易[18]受年龄、抗生素使用、呼吸频率等各种客观条件的影响，所以CRP在感染性疾病中的运用具有一定的优势。前文已述COPD急性加重期常因细菌感染引起，同时C反应蛋白血清浓度与感染程度呈正相关，故C反应蛋白可在一定程度用于评29 成都中医药大学2018届硕士学位论文估病情轻重。相关研究已经证实，AECOPD患者血清CRP浓度与痰病原学检查的细菌检出率显著正相关。CRP水平明显升高时多提示AECOPD患者处于急性加重期细菌源性感染状态，如患者同时伴有咯黄色脓痰的症状，则表明此种表型患者[19][20]抗生素应用疗效更确切。Chunhongpeng等人提出，AECOPD伴咯脓痰者，当CRP血清浓度升至15.21mg/L以上时，能有效提示细菌感染，同时及时检测血[21][22]清CRP浓度可指导抗生素的合理应用，避免过度用药。此外，张凯等研究发现COPD急性加重期时血清CRP水平较稳定期显著升高，而稳定期COPD与正常水[23]平亦有显著差异。吴尚洁等提出，CRP可一定程度上提示AECOPD患者肺功能恶化程度及病情预后，CRP浓度越高，肺功能及远期预后越差。由此表明血清CRP浓度对慢阻肺急性加重期感染情况、病情严重程度及相关预后的评估都有相当的临床价值。因此CRP是一种反映AECOPD气道炎症状态的客观指标，早期动态监测CRP水平对患者病情了解及把控具有较大的临床意义。PCT作为降钙素的前体，在正常人血清中几乎难以检测，而在感染时受到各种炎性介质的刺激下，由甲状腺C细胞释放出大量无活性的降钙素原入血，导致[24]血清PCT骤升，t1/2≈25h-30h，可以监控体内炎症反应水平，相较CRP对肺[25]感染情况的反应更加直接。血清PCT的高低和感染类型有关，在全身性的脓毒血症及细菌感染时，机体受毒素和炎性介质的影响骤升，一般在机体发生炎性反应的2-3小时前则开始上升，是较为灵敏的指标。细菌、真菌、军团菌感染时升[26]高较明显，然而在病毒、肿瘤、非特异性炎症等时一般不高。常春等发现患者PCT浓度在慢阻肺急性加重期显著高于稳定期，而其中细菌源性急性加重时则升[27]高更为明显。王红莺等监测AECOPD患者血清PCT水平发现，PCT水平越高，应用抗生素的时间和住院时间越长，此外还发现PCT浓度＞20ng/ml的患者病死率更是明显上升，这表明了血清PCT的浓度可有效地评估AECOPD的病情严重程度。因此在AECOPD病人的诊疗方案中应尽早测定PCT，帮助医师更好地评估病情，更明确地诊断，同时更合理精确地使用抗生素，有利于改善患者病情，改善预后。4.治疗4.1急性加重期西医综合治疗[28][29][30][31][32]30 成都中医药大学2018届硕士学位论文(1)控制性氧疗：严格控制氧气浓度，避免造成C02潴留、恶化性酸中毒的可能。(2)支气管扩张剂：β2受体激动剂(SABA)为一线用药，若症状改善欠佳，可加用短效抗胆碱能药物。(3)全身用糖皮质激素：在予以以上治疗的基础上，可合理使用糖皮质激素抗炎，改善肺功能，提高血氧含量。(4)抗生素：注意抗菌药物使用指征:①气短或呼吸困难加重、痰量增加、痰液为脓稠性三者同时出现;②出现痰液变为脓性痰及上述另一症状;③病情重，有机械通气指征者.(5)机械通气治疗：包括无创间歇通气(NIV)和有创通气。(6)其他治疗：积极痰液引流;注意维水电解质、酸碱平衡；必要时使用抗凝剂;注意治疗合并症和营养支持等。4.2急性加重期的祛痰治疗基于气道黏液高分泌理论，在制定AECOPD治疗方案时应予祛痰治疗足够的重视。西医治疗中，一般包括适度饮水，翻身拍背及药物辅助排痰治疗。目前临床多选择黏液活性药物祛痰治疗，此类药物是通过改变黏液弹性度而有利于排痰。促黏液活性药物分以下几种:①祛痰剂:包括高渗生理盐水、甘油醚等;②黏液分泌调节剂:代表药物为羧甲司坦;③化痰剂:包括N一乙酞半胱氨酸、厄多司坦等;④黏液动力学促进剂:包括支气管舒张剂、氨澳索等。但是在临床实践中，以上祛痰药物针对痰液稀薄而容易咯出的AECOPD患者效果尚好，然而对痰液浓稠、咯痰不爽者则疗效欠佳，咳痰症状缓解较差。且现在西医治疗中关于祛痰药物方面进展并不十分显著，此类药物的合适剂量、治疗时限,及与其他药物的相互作用效应等诸多方面仍不甚明了，单纯西医的祛痰治疗仍待进一步研究。而今国内大量研究显示中西医结合治疗AECOPD患者痰粘难咯者有一定的优势，能够有效地辅助排痰，更有利于控制患者肺部感染，改善临床症状，降低病死率。4.3急性加重期的中医中药治疗近年来中医药研究肺胀进展迅速，形成了较为完整的病因病机理论，且将痰浊列为肺胀最主要的病理因素，认为其贯穿于疾病全程，所以从治疗而言，祛痰无论在急性期或稳定期都尤为重要。中医化痰法是祛除有形之痰的常用方法，即为使粘稠的痰液变清晰，从而容易咳出，亦或使清稀的痰液从二便代谢。《医学实在易》中将化痰法称为消导法，陈念祖认为:“凡病痰饮未盛、或虽盛而未之31 成都中医药大学2018届硕士学位论文坚顽者，不可攻之，但当消导而已，消者，损而尽之;导者，引而去之也”。通过药物化除痰液是为“消者，损而尽之”;而通过药物使痰液更容易排出体外是为“导者，引而去之”。慢阻肺患者多为年老患者，且因病程缠绵，正气已虚，[33]不能耐受功利或涌吐之法因势利导除痰，故多以化痰法（消导）治之。梁爱武[34]从治痰角度出发治疗AECOPD患者，并辨证论治分为痰湿蕴肺证、痰热蕴肺证，治疗结果表明，西医联合中医化痰法治疗AECOPD患者疗效优于单纯西药组，可[35]明显改善临床症状、血气结果及肺功能等。吕英等研究化痰合剂治疗辨证为痰[36][37]热郁肺之AECOPD患者有效率可达90%以上。李建生、刘晓颖等着眼于“化痰”，分别采用燥湿化痰、清肺化痰、化痰祛瘀等化痰法辨证治疗，结果均表明，能够使患者肺部炎症吸收加快，且明显改善患者的临床症状、体征。根据AECOPD的中医症候特点及先贤的治疗经验，上文述及的四种证型中医辨证治疗如下：（1）风寒壅肺证：咳嗽、咳痰多，稀薄可呈泡沫样，或颜色白、质黏稠，胸闷、喘息、气短，常伴恶寒，舌苔薄白、滑，脉浮紧。治以宣肺化痰，疏风散寒。方选金沸草散合二陈汤加减。（2）痰浊阻肺证：临床表现为咳嗽痰多，喘息短气，痰色白黏腻，咯吐不利，或呈泡沫状，常伴纳差、倦怠，口黏不渴，舌质淡苔白腻，脉弦滑。此为湿痰作祟，治宜培土生金，祛痰降逆，宣肺平喘。此证多以二陈汤合三子养亲汤为基础方加减。（3）痰热郁肺证：临床多表现为咳嗽，痰浓稠难吐，颜色为黄或白，喘息气粗，胸满闷不适，常伴有身热，口渴喜冷饮等，舌质红，苔黄、或厚腻，脉滑数。此为热痰作祟，故治以清热祛痰，方宜选越婢加半夏汤加减。（4）痰瘀互结证：临床表现为咳嗽，痰难咯，色白或黄，气短乏力，喘息不得卧，舌暗红或黯紫，苔白或黄，脉细数无力，或或结代。此为痰瘀宿根作祟，故治宜痰瘀同治，化痰与祛瘀并用。即为治疗瘀血，采用活血法的同时应兼以消痰，同理治疗痰，采用消痰法的同时应兼以活血。如此痰瘀同治，可收事半功倍之效。5.方药分析结合AECOPD以上证型、代表方剂，及目前通过对中药使用频次统计研究，中医化痰法治疗AECOPD的主要用药有甘草、杏仁、枳壳、桔梗、陈皮、半夏、瓜蒌、茯苓、紫苏子、贝母、麦冬等，这些方药能从不同途径、不同靶点作用于32 成都中医药大学2018届硕士学位论文AECOPD患者。现对具体方剂，药物分析如下：5.1代表方剂分析(1)金沸草散：出自于《太平惠民和剂局方》，药味主要有旋覆花、麻黄、前胡，荆芥，炙甘草、半夏、赤芍、生姜、大枣等。旋覆花味苦，“能泄、能燥”，能泄降肺气之上逆，燥水湿使其不凝聚成痰；其味辛，辛“能散能行”，既发散风寒，又可鼓舞肺气使其达于皮毛。苦辛相配，一降一宣，颇契合肺主宣降之生理。旋覆花其味咸，一者可软坚散结，使已成之痰软化，易于咳出;二者咸味入肾，纳气下行，则咳喘自平。故旋覆花可发散风寒、软化痰涎、肃降肺气，可使肺胃肾三脏气畅湿行，上中下三焦通利，为方中君药。此外麻黄、荆芥、前胡、半夏、生姜，均可解表散寒。且麻黄可以宣降肺气，半夏燥湿化痰、降逆，前胡亦有降气化痰平喘之功。赤芍苦、微寒，防止上述诸药温燥太过，为反佐之用。甘草与大枣和中益气，调和诸药。上述诸药合用，共奏发散风寒、化痰平喘之功，故临[38]床上常用于风寒束表、痰浊壅肺之证。丘振文等开展的祛痰实验中，采用小鼠酚红法和家鸽气管纤毛运动法造模，结果显示金沸草散亦具有显著的祛痰作用。(2)二陈汤:组成为半夏、茯苓、陈皮、生姜、乌梅及甘草。具有燥湿化痰，理气和中之功效。与《丹溪心法》“治痰法，实脾上、燥脾湿，是治本也”颇为契合。半夏辛温而燥，尤善燥湿化痰，为治湿痰之要药。黄元御认为人体一气周流，半夏燥湿健脾，脾胃不被湿阻，自能斡旋人体升降之气，使肝气左升而肺气右降。故半夏可降胃气，肺气亦降，则咳喘得治。综上故半夏为方中之君药。而陈皮理气健脾、燥湿化痰，可增强半夏功效。脾喜燥恶湿，茯苓利水渗湿健脾，使脾无湿困，自能行其运化水液之功，故而湿无所聚，痰无由生。生姜归脾胃肺经，具有温中化痰的功效，亦可降胃气而降肺气，升降调和，则咳喘自平。且生姜能助降逆化痰之效，另可制半夏之毒。乌梅可收敛肺气，使得其宣降有职。甘草调和诸药，益气健脾和中，使祛痰而不伤正。故本方可燥湿化痰，理气和中。现代研[39]究已经证实二陈汤有镇咳化痰的功效，梁中琴等通过动物实验亦证实二陈汤能减弱氨水的致咳效应，且促进小鼠气道内容物的排泄。(3)三子养亲汤：由紫苏子、白芥子、莱菔子组成。三者皆味辛，辛能散能行，可以发散风寒、行水，水行则津液不得停聚而为痰。紫苏子、白芥子其气温，水得温则行，故可助津液运行。三药皆归肺经，皆可降气化痰。莱服子尚归大肠经，33 成都中医药大学2018届硕士学位论文可降大肠之气，大肠之气降，与其互为表里之肺气亦可降。故三者合用，有温肺化痰、降气消食功效，可使痰化食消气顺，故可治痰壅气逆食滞证。此方与二陈汤合用，二陈汤弥补了此方健脾功效的缺失，而三子养亲汤则增强了二陈汤降气化痰的功效。两方合用，治痰之功更显。现有临床研究发现，二陈汤与三子养亲汤合用治疗疗效较单纯西药佳，更有利于提高COPD患者的肺通气功能，改善缺[40]氧，缓解症状，改善预后。(4)越婢加半夏汤：东汉张仲景提出痰热壅肺，肺气上逆，其人咳喘，治以越婢加半夏汤。此方专治痰热壅肺。其中麻黄宣肺平喘，半夏燥湿化痰、降气止咳，生姜化痰降逆，但三者皆性温，故伍用大剂量辛凉之石膏，去性存用，专取降肺气、化痰功效。肺喜清润，唯其清润，肺气可降，石膏可清肺热，恢复其清凉之性，故肺气易于敛降而不上逆。甘草、大枣健脾益气和中；半夏、生姜使胃气右降，合用则使脾胃斡旋有力，则肺气自能右降。故全方有宣肺泄热、止咳平喘功效，可治痰热郁肺证。(5)葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸：出自《金匮要略》。方中葶苈子苦寒，专入肺经，具有泻肺平喘，利水消肿的功效。大枣甘温扶正，以避葶苈子力猛伤肺，故可泻肺逐水而不伤正。此方常用于治疗痰涎壅盛、咳喘胸满等诸证。桂枝茯苓丸始载于张仲景《金匿要略》,有活血化瘀、温经通络之功效，目前临床上使用范围极广。方中桂枝温通血脉，芍药调营血，桂枝配芍药可疏运肝气、调和营卫。茯苓健脾利湿，脾阳振，水湿除，则痰浊不生，气血通畅，瘀血自去，且“血不利则为水”，故茯苓也有间接促进气血运行功效。桂枝与茯苓为《伤寒论》经典配伍，如茯苓桂枝白术甘草汤可治疗脾虚饮停证，因此方有温阳健脾利饮的功效。而此功效主要在于桂枝与茯苓的组合。牡丹皮与桃仁则功专活血化瘀。所以桂枝茯苓丸有活血化瘀、健脾化饮之功。综上，葶苈大枣泻肺汤与桂枝茯苓丸合用具有泻肺化痰平喘、活血化瘀的功效，因而可以治疗肺胀之痰瘀互结证。5.2常用药物分析(1)半夏：是燥湿化痰的常用药物。现代医学实验表明，本品能起到较强的镇咳之效，可能和所含生物碱抑制咳嗽中枢有关。一些动物实验表明半夏能对因烟熏而咳嗽的实验动物起到一定程度的抑制。此外半夏有显著的祛痰作用。王晓玲等[41]的动物实验研究证实，清半夏的提取物能通过促进气道内物质排泄及增强黏膜34 成都中医药大学2018届硕士学位论文[42]上皮纤毛的运动而起到显著的祛痰作用。涂莉等对本品的药理学研究也证实其具有镇咳化痰和拟糖皮质激素样作用。(2)苦杏仁:功效为止咳平喘、润肠通便。《本草求真》载:其能“宣滞行痰”。《珍珠囊药性赋》载其可“除肺热，利胸隔气逆”。现代药理学表明所含有的苦杏仁苷能产生氢氰酸可轻度抑制呼吸，故能镇咳平喘;有效成分皂苷刺激胃粘膜，反射性地增加支气管上皮内腺体分泌，增加呼吸道浆液量，从而稀释痰液，以利于其排出，有效地起到化痰作用。且本品可通过下调环氧合酶、一氧化碳合成酶[43]的mRNA表达而起抗炎作用，并可以抑制免疫细胞增殖，在一定程度上调节免[44]疫;研究进展显示其还有抗胃溃疡、调节免疫、预防支气管肺发育不良等作用。[45](3)紫苏子：《本经逢原》谓其为“消痰顺气之良剂”。紫苏子具有下气，清痰，润肺的作用，故可用于治疗痰壅气滞或积痰宿滞，上气咳逆，喘息不能平卧之证。且因紫苏子既可润肺降逆，又可且宽肠润便，而肺与大肠相表里，一方面降泄肺气助大肠传导以治便秘，一方面临床上紫苏子广泛用于肺系疾病中。现代药理研究表明紫苏子水提取物能显著地镇咳、祛痰，而醇及醚提取物亦能发挥一[46]定的镇咳功效.(4)贝母：有川贝母和浙贝母之分，均能清肺润肺，泄热化痰。其中浙贝母尤擅于清热散结，多用于咳嗽、咯黄色黏痰，咯吐不利者。研究发现，浙贝母中主要[47]生物碱贝母乙素，可以改善慢阻肺实验动物的肺功能，在低浓度下能缓解支气[48]管痉挛、减少黏液分泌，对引咳实验动物有一定的镇咳、祛痰、镇静的作用。另有研究表明，本品在炎性反应可较强地抗急性渗出，能缓解肺组织炎性反应。[49]其中提出对白色念珠菌有中等抑制作用。(5)瓜蒌:甘、微苦，寒。归肺、胃、大肠经。本品为清热化痰之良药，有瓜蒌仁、瓜蒌皮及全瓜蒌之分，其中瓜蒌皮清热化痰之功较瓜蒌仁更胜一筹，而瓜蒌仁则质润更擅于润肺化痰。《本草纲目》曰:“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结”；《本草述》:“括楼实阴厚脂润，故热燥之痰尤益。”;本品善于清化痰热，且有润下的作用，润肠通便以泄热，热解则痰出。相关研究发现，抗生素合用瓜萎皮注射液治疗慢阻肺，疗效优于单纯西药组。其原因可能为瓜萎皮内提取出皂苷和总氨基酸有显著祛痰作用，天门冬氨酸能促进细胞免疫，有利于减轻炎症程度，[50]从而减少分泌物;而蛋氨酸协等能裂解粘蛋白，稀释痰液促进排出。此外本品35 成都中医药大学2018届硕士学位论文煎剂可有效抑制肺炎球菌、溶血性链球菌等病原微生物的滋生。(6)陈皮：本品为治痰要药，归脾、肺经，其苦泄之性使其有宣肺止咳，燥湿化痰得作用。古代医家提出，治痰应先治气，气顺则痰自消，本品为理气药，恰能理气健脾以治生痰之源，有效地起到化痰的作用。研究表明陈皮生物碱类成分辛[51]弗林可较强地舒张张豚鼠气管和支气管平滑肌，其挥发油可镇咳、平喘、抗变应性炎症;其中柠檬烯可显著地抗肺炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等;此外，本品所含的陈皮素能有效地刺激小鼠气道黏膜下黏液分泌速度，稀释痰液而利于痰液排出。(7)枳壳：苦、辛、酸，微寒。《珍珠囊》中：破气，泄肺中不利之气。《开宝》[52]载其有破气，行痰，消积之功。彭磊等通过试验得出，某些橙皮苷衍生物能有[53][54][55]效地抗非特异性炎症。枳壳中所含挥发油能显著抑菌，袖皮苷、柠檬烯及其辛弗林提取物能较强地对抗组胺所致支气管收缩，具有较强的扩张支气管的功[56]效，亦可镇咳、祛痰、抗菌（例如金黄色葡萄球菌、痢疾、水疤性口炎病毒等）、抗氧化，此外本品能抗癌、保肝、调节免疫反应、调节胃肠运动等。(8)桔梗:味苦、辛，性平；入肺、胃经。具有升浮之性，既能助气机宣降，又能载药上行，具有宣肺、祛痰的功效。《珍珠囊药性赋》曰:“其用有四:……一为诸药之舟揖;一为肺部之引经”。《本草蒙签》:“开胸隔，除上气壅……逐肺热，[57]住咳，下痰，治肺痈排脓……”动物实验研究表明，桔梗所含主要皂甙会对口腔、咽喉部位、胃粘膜等进行直接刺激，进而增强支气管粘膜分泌，使痰变稀，利于排出，且有显著的祛痰作用;粗制桔梗皂甙有镇咳作用。本品水提取物既能增强感染性疾病中炎性细胞的吞噬作用、杀菌力度及炎症反应中溶菌酶活性，又能抑制卵清蛋白分泌黏液，减少痰液。此外还有抗炎及解痉等作用，有报道提出其抗炎强度与阿司匹林近似。(9)茯苓：《本草备要》谓其“入肺”，可治“咳嗽呕秽，隔中痰水”。《世补斋医书》曰其为：“治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，[58]茯苓又可行湿”。《本草正》亦述其为“治痰之本”。《本草经解》中言本品甘、淡、平，可燥脾伐水清金.而治疗咳嗽喘逆，胸胁满闷等症。因其能利水渗湿，健脾逐水，导浊生津，故可湿无所聚，痰无所生，为治水利痰之要药。目前[59]试验已经证实茯苓所含成分具有抗炎抑菌抗病毒、利水消肿、调节免疫等功效.36 成都中医药大学2018届硕士学位论文(10)生甘草：入心肺脾胃经，生用可清热解毒，炙用可祛痰润肺止咳。药理证实，甘草的提取物光甘草定于炎性反应中可以发挥较强的抗菌、抗炎的作用，且甘草[60]浸可粘附于炎性期气道粘膜，保护粘膜组织减轻炎症刺激，达到镇咳目的；甘草次酸胆碱亦已证实为镇咳祛痰的有效成分，同时可通过松弛扩张支气管而降低小气道阻力。此外相关研究也证实甘草能一定程度地发挥抗病毒、增强免疫等作用。6.研究结果分析6.1化痰法对AECOPD患者排痰的影响本研究在西医治疗基础上结合化痰法中医中药辨证论治AECOPD，比较治疗前后两组排痰量、痰色及痰液粘稠度的变化。结果显示：（1）将两组患者1-3天、1-7天、1-14天的每日平均排痰量进行比较，可知治疗组第1-3天、1-7天的平均排痰量较对照组多，排痰高峰早，予以组间比较差异有意义(P<0.05)。表明结合化痰法中医中药治疗能更早更快地促进AECOPD患者排出痰液。而分析1-14天，两组平均每天排痰量相比，两组的日平均排痰量较前均明显减少，且治疗组少于对照组，但进行统计学比较无意义(P＞0.05)。分析原因为因抗感染、解痉平喘、止咳化痰等常规治疗的作用，两组治疗均能较有效地控制感染，使得炎性反应缓解，渗出减少，故两组排痰量较治疗前减少；且治疗组联合中医中药治疗后增强抗感染、止咳化痰效果，更为显著地炎症细胞渗出减少，故后期治疗组患者排痰量较对照组少，两组总排痰量上无明显差异。（2）治疗后第3天、7天时，两组患者痰液颜色评分下降值进行比较结果为P<0.05，有统计学意义。表明治疗组痰液颜色评分下降较对照组更显著。分析原因为治疗组采用中西医结合化痰法能有效地促进排痰，更早更快地将脓痰排出，既可改善临床症状，又可增强抗生素疗效，随着炎性渗出减少，痰色逐步变淡。而对照组患者脓痰排出相对较慢，炎症控制较缓慢，故治疗组在疗程第3天和7天时痰色评分下降优于对照组；而至疗程14天时两组比较痰液颜色评分下降值差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因为治疗2周后两组患者肺部炎症多得以控制，痰液分泌减少，且滞留的黄痰己经排出，以白色或清水样透明色痰液为主，痰色均较淡，故痰色评分差异无统计学意义。37 成都中医药大学2018届硕士学位论文（3）治疗后第3天、第7天时治疗组与对照组相比，患者痰液较对照组稀薄，稀痰所占比例多，中重度黏痰占比例少，与对照组进行比较有统计学意义(P<0.05)。分析原因是中医药化痰法治疗可以降低AECOPD患者痰液粘稠度，使得痰液变稀，且有助于减轻炎症，减少气道黏蛋白分泌，同时中医药可增强气道粘膜纤毛摆动，促进浓稠性痰液排出，故使痰液更快更早地变稀薄。第14天时两组均以稀痰为主，痰液粘稠度分布比较无明显差异。这是由于疗程达2周时大部分患者的炎症得以控制，气道黏液分泌减少，且血氧升高，气道微环境得以改善，故而痰量减少，且痰液均较稀薄。结果表明中医中药化痰法结合西医治疗可有效地促进AECOPD患者痰液排出，降低痰液粘稠度，促进炎症控制。6.2化痰法对AECOPD患者疗效、症状体征、CAT积分的影响通过对AECOPD患者的症状、体征的总结与分析，本试验采用咳嗽、咯痰量、痰液性状、喘息、肺部啰音、发热作为评定疗效的指标。结果显示，治疗组的总有效率显著高于对照组，说明化痰法中医药联合西医治疗AECOPD能显著提高临床有效率。具体而言，治疗组在咳嗽、咯痰量、痰液性状、喘息及总症候积分上计分均低于对照组，差值有统计学意义(P＜O.05），其中总症候积分比较结果（P＜O.01)，但在发热上组间比较差异无统计学意义，可能是由于两种治疗方案抗感染足疗程后均能较好地控制体温，且住院期间病人可能另予以退热、补液等对症处理。总结以上分析，说明化痰法可明显改善AECOPD患者的临床症状，显著降低症候积分。CAT评分是评估AECOPD患者临床症状的常用指标之一，比较治疗前后该指标的变化，有助于了解患者的临床症状改善情况。本研究发现两组治疗均可以改善CAT积分，但治疗组改善较对照组佳，比较有统计学意义。CAT调查表包含咳嗽、咯痰、胸闷、气短等相关临床症状，治疗组患者使用化痰法中医中药后，其痰液排出速度加快，临床症状缓解更显著，使得治疗后CAT评分总分较对照组降低显著，且有统计学意义(P<0.05)。说明中医化痰法可有效地改善AECOPD患者的临床症状，提高生活质量。6.3化痰法对AECOPD患者相关炎性指标的影响两组治疗后WBC、Neut%、PCT浓度均较治疗前明显降低，提示两组均能有效地抗感染，可显著改善WBC、Neut%、PCT。但两组组间比较结果为差异无统38 成都中医药大学2018届硕士学位论文计学意义(P＞0.05)，分析可能为治疗组化痰法中医药辅助治疗有效地辅助排痰，排痰高峰提早，则更快更有效地控制感染，WBC、Neut%及PCT浓度前期降低可能较显著，而抗感染疗程足够后，两组患者WBC、Neut%、PCT浓度均明显下降，故差异不显著；且可能与WBC、Neut%两项指标对于AECOPD患者的病情严重程度及其改善预后不显著相关有关。两组治疗后CRP浓度均明显降低，差异有显著性意义(P＜O.0l)，且治疗组降低更明显，差值有统计学意义(P＜O.05)，表明与单纯应用西药比较，结合中医化痰法治疗能够更快更有效地控制感染，控制炎性反应。现代研究也证实，化痰法中医中药具有一定的抗感染、抗炎作用。且在控制感染后，因慢阻肺病人CRP浓度始终高于正常水平，其可在一定程度上反映机体慢性炎症状态，可能由于运用化痰法中医药治疗后改善机体免疫、抗气道高分泌、抗非特异性炎症等机制参与，故治疗组患者CRP水平更低。从中医角度分析，痰浊蕴结，化热生火，损伤肺脏，是炎症发生的内在基础，化痰法中医药辨证论治使痰浊得祛，则炎症可消，诸症得缓，疾病向愈。故祛除痰浊这一重要病理因素后，炎症反应逐渐控制，炎性指标迅速下降。7.研究结论综上所述，西医治疗基础上结合化痰法中医中药辨证论治AECOPD临床效果较好，在促进痰液排出，改善临床症状、体征、降低炎性指标CRP上均优于单纯西药治疗。本次临床试验观察中未发现明显不良反应。故中医化痰法治疗AECOPD患者可有效地促进快速排痰、控制感染、缓解临床症状，促进康复，改善预后。化痰法可作为AECOPD有效的辅助治疗手段。39 成都中医药大学2018届硕士学位论文问题与展望1.存在的问题(1)本由于研究经费、时间、地点等各种限制，所选病例来源局限，纳入样本量较小，非大样本研究，未能采用盲法，且部分试验数据由患者主观提供，可能造成误差较大，从而影响统计数据;(2)本临床研究未能结合动物实验研究，未能在细胞生物学水平上对中医中药的作用机制及靶点找到理论支撑;(3)本研究观察指标仅WBC、Neut%、CRP、PCT四种相关炎症指标，未纳入其它重要AECOPD相关炎症因子如白介素-6(IL-6)、白介素-6（IL-8）,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，且未对患者治疗后肺功能检查、出院后的生活改善情况、急性加重次数等进行统计分析，今后应完善观察指标，从多角度、多方面揭示中医药治疗AECOPD的具体机制与疗效，为中医药辨证治疗本病提供更全面的科学依据。2.展望痰液的形成，即气道黏液分泌是由多种炎症细胞、炎症因子相互作用，多种通路共同传递形成的精密繁复的信号转导通路，通过各级信使在特定环境完成信号传递、转录，从而使气道内杯状细胞及粘膜下腺分泌更多的黏蛋白。目前，气道内分泌调节的作用和机制已经有了初步的认识，普遍认为祛痰治疗是AECOPD治疗中的重要措施,但对于其中关键的信号转导路径及具体过程尚未完全阐明。故对该方向的探索有利于进一步了解气道黏液高分泌反应在AECOPD发生发展过程中的作用机制，为本病的治疗开拓新的思路。我国医疗工作者从70年代起就开始致力于将中西医相结合，探索AECOPD更有效的治疗手段。大量的研究表明，中西医结合运用于本病的临床治疗，较单纯的西医治疗疗效更佳。但目前中医药治疗本病的具体作用途径及靶点等仍不十分清楚，故科学地阐明中医药治疗AECOPD的内在机制是值得我们努力探索的方向，以便构建临床更为有效的治疗方法。40 成都中医药大学2018届硕士学位论文致谢岁月如梭，研究生学习阶段转瞬即逝，首先衷心的感谢我的导师黄青松教授三年来对我的谆淳教导和无私的关怀。导师一丝不苟的治学精神，兢兢业业的工作态度，渊博的知识，诲人不倦的精神，高尚的医德医风使我受益匪浅，将不断激励着我前行。在此谨向导师黄青松教授致以崇高的敬意和最真挚的谢意！衷心感谢呼吸科董滟教授及各位老师，四川省人民医院黄江主任、邹俊老师对我学习、生活中的悉心指导与帮助。特别感谢同门兄弟姐妹们，感谢他们对我无私的支持与帮助，也深深地感谢给予我无限支持与鼓励的亲人和朋友。衷心感谢在百忙中抽出宝贵时间参加论文评审和答辩工作的各位专家、教授。感谢答辩委员会的各位老师和专家对我的论文提出宝贵的建议，为我今后的学习和研究开拓思路。41 成都中医药大学2018届硕士学位论文参考文献[1]MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030.PLoSMed2006;3(11):e442.[2]TashkinDP,FabbriLM.Long-actingbeta-agonistsinthemanagementofchronicobstructivepulmonarydisease:currentandfutureagents.RespirRes2010;11:149.[3]唐文芳，刘日辉，于雅琴，等.2000-2014年中国40岁以上成人慢性阻塞性肺疾病患病率的Meta分析.吉林大学学报(医学版)，2015;41(5):961-968.[4]OsadnikC，Stuart-AndrewsC，EllisS，etal.Positiveexpiratorypressureviamaskdoesnotimproveventilationinhomogeneitymorethanhuffingandcoughinginindividualswithstablechronicobstructivepulmonarydiseaseandchronicsputumexpectoration[J).Respiration，2014，87(1):38-44.[5]李杰，王琦，张立山，等.清热化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热证大鼠气道勤液高分泌的影响[[J].北京中医药大学学报，201538(9):601-604.[6]OsadnikCR，McDonaldCF，JonesAP，etal.Airwayclearancetechniquesforchronicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneDatabaseSystRev，2012，14(3):CD008328.[7]钟云青，王秀峰，杂志，2014,19(6):刘春.COPD气道茹液高分泌分子机制研究进展[[J].临床肺科1094-1095.[8]NaylorJM，ChowCM，McLeanAS，etal.Cardiovascularresponsestoshort-termhead-downpositioninginhealthyyoungandolderadults[JJ.PhysiotherResInt，2005，10(1):32-47.[9]钟相根，李宇航，祝小惠.慢性阻塞性肺疾病气道黏液高分泌机制及中医药干预作用[[J].中华中医药杂志，2011,26(8):1686-1689.[10]李建生，王至婉，余学庆.基于慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期文献的多元统计方法在证候研究的应用探讨[J].河南中医学院学报，2007,22(6):8-10.42 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成都中医药大学2018届硕士学位论文文献综述一、西医学对AECOPD的研究进展1.流行病学研究COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常引起的。据调查2012年有超过300万的患者死于慢阻肺,占全球全部死亡人数的6%目前居[1]全球死亡原因的第4位,预计到2020年将成为第三大致死病因。在我国至2016年40岁以上的患病率为9.90%，男性为12.4%，比女性的5.1%高一倍，城镇8.8%比农村7.8%高，我国平均每分钟有2名慢阻肺患者死亡。而AECOPD是慢阻肺临[2]床过程中的重要事件,也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素。据统计慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重,是慢阻肺患者死亡的重要因素。2.发病机制[3]目前，COPD的发病机制尚未明确，但普遍认为与以下几种机制密切相关：(1)慢性炎症气道、肺实质及肺血管内的慢性炎症是COPD的特征性改变，以巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞浸润为主，其机制可能与白细胞介素一8(IL-8)、肿瘤坏死因子一a(TNF-a)、白三烯B4(LTB4)等化学趋化因子的释放有关。慢阻肺患者中大量的炎症介质增高，吸引循环中的炎症细胞，包括中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等，从而放大炎症过程及诱导结构重建。(2)蛋白酶一抗蛋白酶失衡COPD患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者则对多种蛋白酶具有抑制作用。蛋白酶导致破坏肺实质中重要的结缔组织成分--弹性蛋白被破坏，是肺气肿的重要特征，而且可能是不可逆的。吸入有害气体和有害物质、氧化应激可导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶减少或灭活加快。(3)氧化应激47 成都中医药大学2018届硕士学位论文有研究表明，氧化应激可能是COPD重要的机制。因为氧化应激的生物标记物(如过氧化氢、8一异前列腺素在呼出气冷凝液、痰液及体循环中浓度均升高，COPD急性加重时，氧化应激物进一步升高。氧化物可直接作用并破坏许多生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质，引起蛋白酶一抗蛋白酶失衡，促进炎症反应。此外，新指南还提出在慢阻肺患者或无症状吸烟者中存在细支气管周围纤维[5][6][7]化和间质改变。炎症可先于纤维化发生或气道壁反复损伤本身导致肌纤维[8]组织过度产生，从而促进小气道气流受限的发生，最终闭塞而继发肺气肿等相[9]关机制。3.诊断[10]参考2017年版GOLD指南诊断标准.考虑为COPD主要指征:(1)呼吸困难:持续性存在，进行性加重，以活动时加剧为特征。(2)慢性咳嗽:可呈间歇性咳嗽，伴或不伴咳痰，阵发性喘息。(3)咳痰:任何形式的慢性咳痰。(4)风险因素暴露史:宿主因素，如基因、先天性异常:吸烟;室内外空气污染;职业粉尘;其他有害化学气体。(5)复发性下呼吸道感染。(6)家族史。年龄大于40岁的个体出现以上任意一项，应行肺功能检查以明确诊断，这些指征单个不能确诊，临床见多个症状同时出现便增加COPD可能。肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断COPD。慢阻肺急性加重是呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。可由多种因素诱发，最常见的原因是呼吸道感染。典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性),可伴发热等炎症明显加重表现，超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。4.AECOPD的治疗48 成都中医药大学2018届硕士学位论文COPD临床上病程多分为急性加重期和稳定期。不同时期的治疗及预防方案不同，主要多以改善呼吸功能，减轻气道陷闭，总加肺通气量，降低肺残气量为主要方向。指南综合了症状评估（mMRC和CAT）和急性加重风险评估，将慢阻肺病人进行A、B、C、D分组，稳定期根据分组情况采用相应的治疗方案。急性加重期患者根据症状、体征、胸部影像学和血气分析等采取相应的措施，主要如下：4.1氧疗长期氧疗可以改善患者活动、睡眠、认知能力，提高生存率。氧疗指征：①呼吸空气时PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；②PaO255mmHg-60mmHg，并有肺动脉高压、右心衰竭、肺心病或红细胞增多症。经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，在静息状态下达到氧合水平，PaO2≥60mmHg（SaO2≥90%），注[11]意监测动脉血气，避免二氧化碳潴留及酸中毒。4.2支气管扩张药COPD的主要特征是气流受限，支气管扩张药可以舒张支气管平滑肌。慢阻肺患者按需或规律使用支气管扩张剂可预防或者减轻症状，因吸入剂副作用少，故临床优先推荐，首选短效支气管扩张剂(SABA)，若效果不显著，可加用抗胆碱能药物。4.3糖皮质激素在应用支气管扩张剂的基础上，根据需要口服或静脉运用糖皮质激素，改善肺功能和低氧血症。但低嗜酸性粒细胞患者可能效果不佳。4.4抗菌药物的使用AECOPD最常见的原因是感染，主要的病原体是病毒、细菌、支原体、衣原体，但也有一部分原因不明，所以临床上需要借助血常规、降钙素原、CRP、痰培养及痰的颜色和性状来判断有无细菌感染征象。4.5抗氧化剂的使用由于COPD患者肺内存在氧化-抗氧化失衡，所以抗氧化治疗成为治疗慢阻[12]肺的一个重要手段，其代表有N-乙酰半胱氨酸（NAC）和羧甲司坦。刘绍霞等观察N-乙酰半胱氨酸除了有抗氧化作用外，还能抑制肺组织炎症、降低细菌在49 成都中医药大学2018届硕士学位论文[13][14]气道的附着、促进排痰，促进蛋白酶和抗蛋白酶系统平衡及保护细胞。林杰等研究发现，NAC亦可有效地改善肺功能。4.6机械通气机械通气分为无创机械通气（NPPV）和有创机械通气，首先考虑NPPV。已有Meta分析证明，无创机械通气可以改善晚期COPD稳定期患者动脉血气（可能与治疗时间呈正比），可增加患者运动量，提高生活质量，长时间治疗可延缓[15]肺功能下降。当患者经过积极药物及NPPV治疗仍不能改善病情，甚至呼吸衰竭进行性恶化，出现大量气道分泌物、痰液黏稠、误吸、心血管系统功能不稳定、神志障碍、严重胃胀气、呼吸抑制或停止、或危及生命等时，应排除NPPV，宜采用有创机械通气。4.7急性加重期的祛痰治疗基于气道黏液高分泌的祛痰治疗可减轻COPD患者小气道的阻塞情况，减少细菌定植以及AECOPD发作的次数，改善其健康相关的生活质量，因此在制定COPD治疗方案时应予气道黏液高分泌足够的重视。(1)祛痰药物临床应用祛痰类药物：目前临床上常运用的祛痰药物通常为促黏液活性药物，其作用[16]为改变黏液黏弹性，促进痰液的清除。促黏液活性药物可分为：①祛痰剂：包括高渗生理盐水、甘油酸；②黏液调节剂：主要为羧甲司坦；③化痰剂：包括Ｎ—乙酰半胱胺酸、厄多司坦；④黏液动力学促进剂；包括支气管舒张剂、氨溴索。[17][18]①高渗盐水:研究发现高渗盐水对痰液排除有一定帮助，对于肺囊性纤维化患者，浓度为7%的高渗盐水可版主其促进茹液的排除，另外，还能是气流[19][20]受限、肺功能有所改善。但也有文献报道,3%的高渗盐水使少数慢阻肺患者的气道进一步狭窄。但是高渗盐水对于各类的慢性气道炎症性疾病有着不同的疗效和反应，少数患者可出现喘憋、呼吸困难，提示临床医师，工作中对于高渗盐水适应证应密切注意。②羧甲司坦:2008年一项多中心研究发现，羧甲司坦(500mg,3次/d)可显[21]著降低慢阻肺急性加重发作频率。另有研究发现厄多司坦作为其同类药物，对于老年支气管扩张症并慢性气道黏液高分泌患者，可促进其黏液排除，对肺功能[22]也有较好的改善，疗效好。50 成都中医药大学2018届硕士学位论文[23]③大环内酯类药物:研究发现大环内酯类一是有抗菌活性，另外可调节免疫活性、抑制炎症，可抑制气道黏液高分泌。对于急性加重发作频率较高的慢阻肺患者，可长期使用大环内酯类药物(包括红霉素、阿奇霉素等)。但目前尚无指南将大环内酯类药物作为经典的祛痰剂，但在有使用抗生素指征的慢阻肺患者中[24]可推荐使用大环内酯类药物，达到抗感染和祛痰的双重治疗目的。④N一乙酰半胱胺酸（NAC）:GOLD指南中提出NAC为COPD急性加重期治疗[25]药物。刘绍霞等研究发现NAC是抗氧化剂，其作用机理为通过降低黏液的黏稠[26]度以促进黏液排出。另有文献报道高剂量的NAC(600mg,2次/d)可改善慢阻肺患者肺功能，对于急性加重的发作频率也有降低作用，延缓再入院的时间，对于慢阻肺患者的小气道功能也有改善作用。我国多家医院研究发现对于慢阻肺患[27]者，尤其是中重度患者，长期使用高剂量的NAC疗效佳.⑤溴己新、氨溴索:溴己新能使痰中的粘蛋白纤维分化断裂，导致痰液粘度降低，使痰液变稀而易于咳出。氨溴索为溴己新在体内的有效代谢产物，具有促进粘痰和浆液分泌、促进粘痰溶解的作用，可显著降低痰粘度，降低痰液与纤毛的粘着力，增加痰液排出，改善通气功能和呼吸困难状况。其作用除了形成呼吸道表面活性剂、调节浆液分泌外，还可通过消除黏液(主要消除呼吸道纤[28]毛区与无纤毛区)，使痰液及纤毛黏着力降低，促进痰的排出.Malerba等研[29]究证实，氨澳索对于症状评分差的慢阻肺患者，可降低急性发作的频率，得出[30]重症慢阻肺患者的临床症状可通过长期使用氨澳索来改善。邝土光等研究发现氨澳索对于急性加重期的患者亦有疗效，通过调节氧化应激反应。另有学者提出[31]氨澳索可协同抗生素治疗肺部感染患者，也有一定的疗效。⑥桃金娘油类药物:桉柠蒎和标准桃金娘油是标准桃金娘油的主要代表，按油精和柠檬烯是其主要成分。它的作用机理主要是加快黏液纤毛运动，是其移动速度增加，从而促进痰液排出，而使其成为可能的是对呼吸道黏液纤毛清除功能[32]进行重建，从而稀化和碱化黏液o[33]⑦支气管舒张剂:主要作用是舒张支气管，还可以减少黏液分泌。研究发现支气管舒张剂噻托溴铵能有效抑制中性粒细胞弹性蛋白酶诱导的杯状细胞化生和黏蛋白的分泌，可能对于气道勃液高分泌的慢阻肺患者有着一定的抑制作用。福莫特罗作为β2一受体激动剂，与噻托溴铵联用可使慢阻肺患者气道黏液的清51 成都中医药大学2018届硕士学位论文除率有所提高，既可舒张支气管，缓解慢阻肺患者气道狭窄，抑制茹蛋白合成，还可以通过促进纤毛摆动促进黏液的排出，对于气道黏液高分泌的慢阻肺患者有[34][35]疗效。国内临床上对于慢阻肺患者，常运用雾化吸入复方异丙托溴铵联合静滴氨溴索治疗，一为促进痰液排出，二是改善患者气道阻塞症状(主要为缺氧及[36]呼吸困难).(2)非药物治疗：①戒烟干预吸烟为慢阻肺重要病因之一，有吸烟史的患者多存在气道茹液高分泌症状，其原因是烟草烟雾中存在有毒成分，这些有毒成分可使气道上皮细胞杯状化，更关键的是可分泌黏蛋白。②物理治疗临床常用的物理疗法包括指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、体位排痰及吸人疗法等。具体包括:A.吸入疗法:包括湿化和雾化，目前临床上常见的呼吸道疾病通常选用吸人疗法，其原因是吸入对于气道的湿化有作用，并可稀释痰液，促进排痰，且因其[37]作用于气管，不良反应较小。B.体位引流:对于气道茹液高分泌患者痰液的引流作用也颇大，但需注意的是病灶部位不同，患者的体位也有相应的改变，且要保持一定的时间，如右上叶尖段病变的患者，通常取直坐位或斜坡坐位，稍向左侧倾斜，而左上叶尖后段病变的患者，则取直坐或半卧，向右侧倾斜450，背后需垫枕头支撑。C.高频胸壁震荡技术:这种技术可作用于肺囊性纤维化患者的气道，使其茹液清除率增加，对于支气管扩张患者也有同样的效果，且其优势是经其治疗后患[38]者的痰液分泌的速度有所下降，从而改善慢阻肺患者的生活质量。D.间歇呼气末正压通气等:主要作用是舒张小气道，阻止小气道的提前陷闭，干预促进排痰，同时产生振动气流，引起呼吸道的振动，增加气道流动，使痰液[39]易于脱落排出。目前系统评价分析数据显示接受祛痰治疗的COPD患者其AECOPD发作次数减少，与对照组相比虽然在住院时间、FEV1改善方面不具有统计学差异，但在绝对值上仍具有优势，并且几乎没有观察到明显的副作用。这些研究从循证医学的角度肯定了COPD患者接受祛痰治疗能降低COPD患者的急性加52 成都中医药大学2018届硕士学位论文重发作次数，改善其健康相关的生活质量，尽管可能因为纳入的临床病例仍然不够、随访时限偏短等原因没有观察到具有统计学意义的住院时间和FEV1的改善，但COPD患者接受祛痰治疗的临床受益是肯定的。但是如何选择具体的治疗方案、如何达到最大的临床受益还需进一步的研究。总之，随着对气道黏液高分泌在COPD致病机制中的深入认识，祛痰治疗在COPD中的治疗地位将逐渐上升。但是现在运用祛痰类药物的合适剂量、治疗时限、与COPD病程分期的关系仍不甚明了。今后将进一步研究祛痰类药物的具体作用机制，及其与其他药物的相互作用效应，使祛痰治疗最大化地有益于COPD患者。(6)其他治疗包括一般治疗：对患者进行教育和管理；去除诱发及影响因素；同时应注意休息；改善室内外空气污染。加强锻炼，提高机体免疫功能；注意营养，预防感染；有条件者也可以进行康复训练、接种疫苗等；注意防治继发病症等。另外注意维持体液平衡(尤其为利尿剂使用者):必要时使用抗凝剂;治疗合并症和注意营养支持等。二、中医学对AECOPD的研究进展1.中医对COPD病因病机的认识COPD的临床表现与中医“肺胀”病十分吻合。肺胀是多种慢性肺系疾病后期的共同转归，喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等是肺胀的证候特征。中医古典医籍对肺胀相关病证的病因病机亦有详细阐述。如《素问·咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。《灵枢》篇指出:“邪在肺，则病皮胱痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”，《素问·举痛论篇》又说:“劳则喘息汗出”，提示致喘病因既有外感，也有内伤。《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是由于:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，奎否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。后世医家在此基础上不断充实发展，《月一溪心法·咳嗽》篇指出:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀碍气而病”，说明肺胀病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气所致。现多认为COPD的发生多由久病肺虚，痰、瘀储53 成都中医药大学2018届硕士学位论文留，每因再感外邪诱使病情发作加重。初期多因外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，导致肺失宣降，上逆而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚不能主气。若肺病及脾，脾失健运，可致肺脾两虚。肺虚及肾，肾不纳气，致气喘日益加重，呼多吸少，动则更甚。肺虚治节失职，血瘀气滞，病及于心。甚者心肾阳虚，出现喘脱危候。本病病理性质多属本虚标实，感邪偏于邪实，平时偏于本虚，以邪实为[40]急。病理因素主要为痰浊水饮与血瘀错杂为患。而郭凤敏等认为:“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展。”即认为痰是肺胀病机的关键。“痰”作为最主要的病理产物及致病因素，贯穿于肺胀病程始终，是该病反复发作的关键因素。惟其如此，方可解释肺胀的一系列的证候演变过程。痰饮是人体水液代谢异常所产生的病理产物。痰饮之生成，常可因外感六淫、饮食不节、七情内伤、体虚久病等，导致肺、脾、肝、肾等脏腑功能失调，气化不利，津液代谢障碍，聚湿为痰。若肺失宣降，脾失健运，则津液失布，水停气道，聚湿为痰;肝失疏泄，气机不畅，津液停聚则生痰;肾气不足，水液不得蒸化，水停则痰生。痰停聚于体内，随气之升降，无所不至，常变生诸证，可生百病。陈明教授曾言“痰之为病，上可达巅顶，下可到涌泉，内能合五藏六腑，外能至皮肉筋骨，其变不可胜[41]穷，其病难以尽数”，而痰在肺，则咳嗽、咳痰，甚至出现喘憋气促，正如古书云“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气”;“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急”。2.中医对AECOPD的治疗综合本病病因病机，肺胀急性加重期病机主要以痰、热、窟为主，且常常兼有气虚或气阴两虚，虚实互相影响。根据中医急则治其标，缓则治其本的基本原则，急性期治疗当以化痰或祛瘀化痰为主。临床上以痰浊阻肺、痰热郁肺、痰瘀互结证、气阴两虚为常见证型。因此临床上对于急性加重期的慢阻肺患者辨证论治主要有以下几种:(1)清热化痰法[42]陈善夫等通过对近年来运用清热化痰法治疗AECOPD的临床及实验研究报道进行总结分析，得出清热化痰法具有减轻气道黏液高分泌状态、控制炎症反应、[43]增强抗菌及抑制氧化应激等作用。里自然等通过桑白皮汤治疗痰热郁肺型AECOPD,发现桑白皮汤不仅能明显改善患者临床症状、提高临床疗效，还能明显54 成都中医药大学2018届硕士学位论文[44]改善患者血气分析指标。杜义斌等在西医常规治疗基础上应用清热化痰法，发现于疗程第1周就明显改善咳嗽、痰量、痰液性状等症状，可更好地改善肺通气功能，使炎症指标更快恢复正常，使感染迅速控制。(2)燥湿化痰法[45]公培强等运用健脾化痰止咳法加减治疗慢阻肺急性加重期患者88例，治疗组予健脾化痰止咳方，发现总有效率治疗组明显高于对照组，中医证候方面，治疗组亦明显高于对照组，治疗组WBC,N%及氧分压改善程度优于对照组。李建[46]生等通过临床研究证实燥湿化痰方药在改善AECOPD患者症状体征方面，明显优于单纯西医治疗，特别在改善咳嗽、喘息、气短、痰多、肺部哆音等方面疗效明显。(3)化痰祛瘀法[47]高洁等认为在西医治疗基础上加用清肺化痰逐瘀法能够显著降低AECOPD患者血清IL-6水平和升高SOD水平，故可使AECOPD患者病情尽快得到缓解。刘[48]娟等则认为化痰活血可显著改善痰热瘀阻型AECOPD患者的临床症状体征，通过NO含量，使患者肺功能得到一定改善。(4)益气固本法[49]孙惠敏采用固本养脏汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者35例，结果治疗组在临床症状、体征等方面与对照组比较，差异有统计学意义，证明益气固本法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有益气固本、化痰止咳之功效，可缓解症状，改善肺功能。(5)外治法：大量研究证明中医外治法治疗AECOPD患者既能有效缓解其临床症状，又能明显增强患者免疫力，减少疾病的发作频率，提高患者生活质量。且中医外治法方法多样，简便易行，患者乐于接受，这也有利于中医外治法的推广。因此中医外治法的应用可以作为中医学治疗AECOPD的新方向。外治法主要包括：①针刺疗法：主要原理是通过针刺刺激相应愉穴，疏通相关经络，调节脏腑[50]机能，维持体内外平衡。战文翔等在西医基础治疗上配合粗针透刺法治疗AECOPD患者，试验结果发现配合穴位针刺可以减轻患者症状，提高患者综合健康水平，改善了预后，其疗效在6MWT及SGRQ评分方面优于单纯采用西医治疗组。②穴位注射法：是通过将药物注射入穴位达到治疗疾病的方法。穴位注射可55 成都中医药大学2018届硕士学位论文[51]谓是针刺治疗及药物治疗相结合的一种综合方法。汤翠英使用喘可治注射液进行双侧足三里穴位注射，发现该法可以缓解AECOPD患者气道阻塞，进而提高患者的FVC水平及6MWT距离，最终改善患者心肺功育台。③中药雾化吸入法：雾化治疗对患者呼吸道刺激轻微，配合药物能够很大程度提高治疗效果，且解除呼吸道痉挛同时能湿化呼吸道，利于痰液排出，加快症[52][53]状改善。李艳芳等通过临床观察发现通过雾化痰热清注射液可有效抑制AECOPD患者体内炎症因子的释放，减轻气道炎症反应，并能促进痰液排出、减轻呼吸困难等而改善通气的功能，对控制病情有重要意义。④穴位敷贴：主要通过药物的渗透、吸收及对愉穴的刺激，不但对局部发生直接作用还能通过经络传导作用，最终达到刺激机体、调整整体功能的效果。刘[54]红宇等o运用穴位贴敷治疗慢性支气管炎，发现穴位贴敷能明显减轻患者咳嗽咯痰等临床症状，并能缩短病程，总有效率高于单纯西医治疗。⑤灌肠疗法：现代研究发现灌肠能兴奋支配支气管的副交感神经的兴奋性，最终起到解痉平喘的作用。另外“肺与大肠相表里”，故泄大肠可以清肺热，理[55]大肠能化痰浊。易良杰采用中药桃核承气汤加减组方制剂保留灌肠结合西医常规疗法治疗能够有效缓解患者的临床症状，提高动脉血氧分压，改善二氧化碳储留，有效控制肺部感染，改善患者肺功能，其临床疗效优于单纯西医常规治疗。近年来，西医虽对本病的预防、诊断、治疗、改善预后及延缓病情发展等方面取得了重大进展，但在急性加重治疗过程中，随着临床上抗生素的广泛应用，各种细菌对抗生素的耐药性逐年增加，给临床抗感染治疗提出了新的挑战。大量应用广谱抗生素能导致人体正常菌群失调、二重感染以及耐药性不断增加，且各种致病因素导致的全身或局部的免疫功能障碍及自身缓慢自我修复，使COPD患者存在不同程度的肺间质纤维化和换气功能障碍,加之营养不良、免疫功能减退及各器官功能衰退等,这些伴发因素均明显有削弱抗生素的治疗效果。研究显示采用中西医结合治疗COPD有一定的优势，且中西医结合治疗AECOPD的效果明显优越于单一方法治疗。中医药辩证论治AECOPD能够有效地促进排痰，更快地控制患者肺部感染，提高免疫力，改善临床症状，提高生活质量，降低病死率。因而进一步探索中医中药治疗AECOPD对积极防治此病的发生发展，以及提高临床疗效，改善患者生活质量意义重大。56 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成都中医药大学2018届硕士学位论文附录1附表1COPD肺功能分级标准慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级(基于支气管扩张剂后FEV1)患者FEV1/FVC<0.70:GOLD1:轻度FEV1≥80%预计值GOLD2:中度50%≤FEV1<80%预计值GOLD3:重度30%≤FEV1<50%预计值GOLD4:极重度FEV1<30%预计值附表2症状评估/急性加重风险ABCD分组急性加重史≥2或≥1次CD导致住院0或1（未导致住院）ABmMRC0-1mMRC≥2CAT＜10CAT≥10症状62 成都中医药大学2018届硕士学位论文附录2附表3:中医症状量化评分表症状、体征无（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）白天咳嗽或见夜白天间断咳嗽，不昼夜频咳或阵发，咳嗽无咳嗽里偶咳，尚能坚持影响工作和生活影响工作和生活上班无咳痰或与缓解昼夜咯痰，24h痰昼夜咯痰，24h咯昼夜咯痰，24h咯咯痰量期相同lOml一50m1痰50-100m1痰>100m1痰液性状无痰稀白或泡沫痰白稠痰黄痰或浓稠痰喘息不能平卧，严偶发作，不影响日明显影响日常生喘息无重影响日常生活、常生活、睡眠活、睡眠睡眠发热无有，37.5-38℃有，38.1-39℃有，39℃以上偶可闻及，可见于肺部啰音无双肺散在双肺满布咳嗽或深呼吸时注:舌象、脉象不计分。63 成都中医药大学2018届硕士学位论文附录3附表4COPD评估测试（CAT）呼吸问卷分值得分我从不咳嗽⓪①②③④⑤我一直在咳嗽我一点痰也没有⓪①②③④⑤我有很多很多痰我没有任何胸闷的感觉⓪①②③④⑤我有很严重的胸闷当我爬坡或上一层楼梯时，没有当我爬坡或上一层楼梯时，我⓪①②③④⑤气喘的感觉感觉非常喘不过气我在家里能做任何事情⓪①②③④⑤我在家里做任何事情都受影响尽管我有肺部疾病，但我对离家由于我有肺部疾病，我对离家⓪①②③④⑤外出很有信心外出一点信心都没有由于我有肺部疾病，我睡眠相我睡眠非常好⓪①②③④⑤当差我精力旺盛⓪①②③④⑤我一点精力也没有总分：64 成都中医药大学2018届硕士学位论文临床观察表随机号：组别：姓名：性别：年龄：住院号：入组时间：结束时间：主诉：既往史：过敏史：□无□有（说明）：个人史：□无□有（说明）：家族史：□无□有（说明）：65 成都中医药大学2018届硕士学位论文项目治疗前治疗后体温（℃）一般脉搏（次/分）体检呼吸（次/分）项目血压（mmHg）心率（次/分）第１－３天平均第１－７天平均第１－14天平均痰量（ｍｌ）痰量（ｍｌ）痰量（ｍｌ）平均痰量第３天痰色评分第7天痰色评分第14天痰色评分下降值（分）下降值（分）下降值（分）痰色评分痰的变化第３天第7天第14天II度＋II度＋II度＋痰液粘稠度I度I度I度III度III度III度项目治疗前积分（0-6分）治疗后积分（0-6分）咳嗽症状咯痰量体征痰液性状喘息肺部啰音发热治疗前积分（0-40）治疗前积分（0-40）CAT积分66 成都中医药大学2018届硕士学位论文项目治疗前测定结果单位治疗后测定结果单位99白细胞（WBC）×10/L×10/L血常规%%中性粒细胞（N）CRPPCT尿蛋白定性定性小便红细胞个/ul个/ul常规白细胞个/ul个/ul大便常规及隐血//肝谷丙转氨酶U/LU/L（ALT）肾谷草转氨酶U/LU/L（AST）功总胆红素Umol/lUmol/l（TBIL）肌酐Umol/lUmol/l能（Crea）尿素氮（BUN）mmol/lmmol/l67 成都中医药大学2018届硕士学位论文在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果（示例）成果鉴定、颁奖部门及奖励类序本人署名成果（论文、专著、获奖项目）名称别、等级或发表刊物与出版单号次序位、时间1《千金苇茎汤合透脓散治疗肺部感染云南中医中药第一作者30例疗效观察》2《浅析黄青松教授治疗慢性咳嗽经验亚太传统医药第一作者总结》3《结核分枝杆菌的个案报道》云南中医中药第二作者4《补肺肾健脾法治疗慢性阻塞性肺疾医学信息第二作者病缓解期的体会》68 申明及授权书独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名（亲笔）：年ｒ月＾日学位论文使用授权书根据国家相关规定。：，已通过的学位论文应当公开发表本人同意成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供查阅和借阅；有权向国家有关部门、其他相关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）：年ｒ月弘日指导教师签名：（亲笔）年厂月匆日
