胃癌根治术4种不同术式对胃癌合并2型糖尿病患者术后糖代谢的影响

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Effectoffourkindsofgastrointestinaltractreconstructiononpostoperativeglycometabolisingastriccancerpatientscomplicatedwithtype2diabetesＡDissertationSubmittedtoWanNanMedicalCollegeByQianDouEmergencymedicineDissertationSupervisor:Pro.Ya-binXiaMarch,2016 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文名BPDbiliopancreaticdiversionr胆胰分流手术HbA1chaemoglobinA1C糖化血红蛋白2-hourpostprandialblood2hPG餐后2h血糖glucoseFBGfastingblood-glucose空腹血糖FC-PFastingplasmaC-peptide空腹C肽homeostasismodel抗胰岛素性稳态模式评HOMA-IRassessmentofinsulin估局resistanceFinsfastinginsuline空腹胰岛素BMIBodyMassIndex体重指数AmericanDiabetesADA美国糖尿病学会AssociationGYBgastricbypass胃肠转流术 目录01摘要…………………………………………………………………………………ABSTRACT………………………………………………………………………………03前言……………………………………………………………………………………06材料（资料、内容）与方法………………………………………………………………………101.一般资料…………………………………………………………………………………101.1实验对象…………………………………………………………………………101.2实验对象的纳入标准………………………………………………………………………111.3实验对象排除标准………………………………………………………………112.检测指标………………………………………………………………………113.手术方法…………………………………………………………………………124.治疗效果判断标准……………………………………………………………125.统计学处理…………………………………………………………………13结果…………………………………………………………………………………14讨论……………………………………………………………………………………………………211.型糖尿病的发病机制…………………………………………………………212.手术方式对患者术后糖代谢的影响………………………………………………………………223.手术对患者糖代谢影响的可能机制………………………………………………………234.影响手术治疗效果的因素………………………………………………………26结论……………………………………………………………………………………28 参考文献………………………………………………………………………………29……综述………………………………………………………………………………3…4……作者简介及读研期间主要科研成果…………………………………………………43………………致谢……………………………………………………………………………………44…… 皖南医学院硕士学位论文胃癌根治术4种不同术式对胃癌合并2型糖尿病患者术后糖代谢的影响研究生：窦千导师：夏亚斌教授/副主任医师摘要目的：探讨胃癌根治术4种不同术式对胃癌合并2型糖尿病患者术后糖代谢的影响。方法：回顾性分析从2014年3月至2015年3月1年时间里，在皖南医学院第一附属弋矶山医院普外科接受胃癌合并2型糖尿病的胃切除手术病例60例，按照胃癌根治手术方式进行分组，比尔罗特Ⅰ式吻合术、比尔罗特Ⅱ式吻合、全胃切除Roux-en-Y吻合术、近端胃大部切除术四组，每组各15例患者。进行长达一年的追踪访问，然后网络与这些治疗组有关系的临床数据，并在手术结束后的3、6、12个月期间采集下面的临床数据，主要包括：空腹血糖（FPG）、空腹C肽（FC-P）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（Fins）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、餐后2小时血糖（2hPG）及术后血糖改善情况等进行对照比较研究，评价对比四种手术的临床治疗成果。整理数据，采用spss19.0软件进行统计分析,规定检验水准α=0.05，P<0.05表示有显著统计学差异。结果：比尔罗特Ⅰ式吻合术、比尔罗特Ⅱ式吻合、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃大部切除术患者术后3、6、12月患者空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数与术前比较都有显著改善，具有显著的统计学意义。其中全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术组患者术后3、6、12月空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白改善情况最为显著。比尔罗特Ⅱ式吻合术组患者术后6、12月空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白改善情况最为显著。另1 皖南医学院硕士学位论文外本研究对四组患者术后糖尿病改善的有效率进行比较，结果显示：全胃切Roux-en-Y吻合术治疗有效率与比尔罗特Ⅰ式比较2=8.889，P<0.05，在治疗效果方面有显著性差异，与近端胃部分切除术对比2=7.003，P<0.05，在治疗效果方面也存在显著性差异。比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式比较2=4.821，P<0.05，因此在治疗效果方面有显著性差异。结论：1.BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃部分切除术患者手术后的检查指标与术前指标比较都有显著改善。2.BillrothⅡ式术与全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术这两种消化道重建方式术后的检查指标改善效果与BillrothⅠ式及近端胃部分切除术比较效果较好。3.对胃癌合并2型糖尿病患者我们更倾向于选择BillrothⅡ式术与全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术。关键词：胃癌；2型糖尿病；血糖代谢调节；胃癌根治术2 皖南医学院硕士学位论文Effectoffourkindsofgastrointestinaltractreconstructiononpostoperativeglycometabolisingastriccancerpatientscomplicatedwithtype2diabetesPostgraduate:DouQianSupervisor:Prof.Ya-binXiaAbstractObject:Todiscusstheeffecoffourkindsofgastrointestinaltractreconstructiononpostoperativeglycometabolismingastriccancerpatientscomplicatedwithtype2diabetesmellitus.Methods：sixtygastriccancerpatientswithtype2diabeteswhoreceivedunderwentgastrectomyinthedepartmentofgeneralsurgeryofthefirstaffiliatedhospitalofWannanMedicalCollagewereretrospectivelyanalyzedfromMarch2014toMarch2015.ThepatientsweregroupedintoBillrothⅠ（GroupA，n=15），BillrothⅡ（GroupB，n=15）,TotalgastrectomywithRoux-en-Ygroup（GroupC，n=15）.andproximalsubtotalgroup（GroupD，n=15）.Aftersurgeriesfollowupallthepatientsformorethanoneyear,andcollectthepostoperativeclinicaldataoffastingbloodglucose(FPG),2hourbloodglucose(2hPG)aftermeal,fastinginsulin(FINS),C-peptid(FC-P),glycosylatedhemoglobin(HbA1c)andtheindexofinsulinresistance(IR)inthreemonth,sixmonthandoneyear.Todiscusstheeffecoffourdifferentrebuildonglucosemetabolisminpatientswithgastriccancercomplicatedwithtype2diabetesmellitus(T2DM).Thedatawasstatisticalanalyzedwiththespss13.0.WeruledP<0.05wasconsideredstatisticaldifferenceissignificant.Results:ThegroupofBillrothIgastrectomy,BillrothⅡgastrectomy,Total3 皖南医学院硕士学位论文gastrectomywithRoux-en-Yandproximalsubtotalgroupeachindexoffastingbloodglucose(FPG),2hourbloodglucose(2hPG)aftermeal,fastinginsulin(FINS),fastingC-peptid(FC-P),glycosylatedhemoglobin(HbA1c)andtheindexofinsulinresistance(IR)hasobviouschangeafterthreemonths,sixmonthsandoneyearofpostoperativeismuchbetterthanpreoperativeeffect.ThegroupofTotalgastrectomywithRoux-en-Ygroupeachindexoffastingbloodglucose(FPG),2hourbloodglucose(2hPG)aftermeal,fastinginsulin(FINS),C-peptid(FC-P),glycosylatedhemoglobin(HbA1c)ismuchbetterthanthegroupofBillrothIgastrectomyandproximalsubtotalgroup.ThegroupofBillrothⅡgastrectomyeachindexoffastingbloodglucose(FPG),2hourbloodglucose(2hPG)aftermeal,fastinginsulin(FINS),C-peptid(FC-P),glycosylatedhemoglobin(HbA1c)ismuchbetterthanthegroupofBillrothIgastrectomyandproximalsubtotalgrouppostoperative6and12months.Inadditionthestudyoffourgroupsofdiabeticpatientsafterimprovedefficiencybycomparingtheresultsshow:therearesignificantdifferencesinthetreatmentoftotalgastrectomyRoux-en-YwithBillrothⅠ(2=8.889,P<0.05),andtherearealsosignificantdifferencesintermsoftherapeuticefficacywithproximalgastrectomy(2=7.003,P<0.05).TherearesignificantdifferencesinthetreatmentofBillrothⅡwithBillrothⅠ(2=4.821,P<0.05),thereforethereisasignificantdifferenceintermsoftreatment.Conclusion:1.BillrothⅠ,BillrothⅡ,totalgastrectomyRoux-en-Yandproximalgastr-ectomyaftersurgicalresectionoftheindexandpreoperativeexaminationcomparativeindicatorshaveimprovedsignificantly.2.BillrothⅡ,TotalgastrectomywithRoux-en-YgroupbothgastricreconstructionfortheindexandpreoperativeexaminationaftersurgicalresectionimprovedmuchbetterthanBillrothⅠandproximalgastrectomy.3.BillrothⅡ,TotalgastrectomywithRoux-en-Ygroupwerethebetterchoiceingastric4 皖南医学院硕士学位论文cancerpatientscomplicatedwithtype2diabetesmellitus.Keywords:Gastriccancer;Type2diabetesmellitus;glycometabolism;Radicaloperationofgastriccancer5 皖南医学院硕士学位论文前言现代社会随着经济的发展、人民生活水平的改善，生活方式的改变(营养过剩、缺乏运动等)和人口老龄化进程的加速，糖尿病发病率日益递增并逐渐成为目前我国最常见的慢性疾病之一。我们国家是世界上人口最多的国家，也是糖尿病患者最多的国家。从国际糖尿病联盟（IDF）的最近一段时的调查报告，在2013整个世界范围年龄阶段在20-79岁之间，患有糖尿病人数约占8.3%，患病人口已达3.82亿，当中有80%患者居住在中等和贫穷国家，这些国家的发病人口呈快速越涨的趋势。猜测至2035年全世界范围患糖尿病的人口总数将达至5.92亿人口。我们国家在2013年糖尿病的患者已经有9840万之多，在全世界糖尿病人口中占到第一位。在此期间IDF预测，到2035年我们国家的糖尿病患者数将会有1.43亿，仍然居于全世界范围首列[1]。糖尿病已经变成了一个全球性难题，越来越难以应对。糖尿病患病人口很大一部分存在于我们国家和其他发展中国家，糖尿病治疗花费支出了很大一部财政收入，严重制约了经济增长。而在我们国家2型糖尿病的比例占到所有糖尿病患者的90%以上。诱发2型糖尿病的病因有很多而且很复杂。机体对胰岛素的敏感系数下降、胰岛分泌胰岛素的能力受损，和肝脏合成糖原的过程加强是引起2型糖尿病的基本的病理变化[1]。超重、代谢症候群、多囊卵巢症候群等病理状况降低了机体的胰岛素敏感性，2型糖尿病的易感性相对较高[2]。2型糖尿病胰岛素敏感性没有降低时,机体可以通过代偿性升高胰岛分泌胰岛素的能力来调节血糖水平的平衡状态,当胰岛分泌胰岛素的能力与胰岛素抵抗的平衡被破坏，血糖升高，导致糖尿病发生[3]。糖尿病的发展包括两期:首期表现为为胰岛素敏感性衰退，从血糖调节耐受机能被破坏；末期表现为胰岛素敏感性降低伴胰岛细胞分泌功能减退,最终演变为糖尿病[4]。胰岛素敏感性降低与胰岛B细胞分泌功能受损，能够干扰影响胰岛素信号表达的细胞激素增长，加快2型糖尿病病例进程[5]。在我国糖尿病的传统疗法一般主要采用内科保守治疗，包括：控制饮食，加强锻6 皖南医学院硕士学位论文炼，服用降糖药物，长期注射胰岛素，中医治疗等。虽然传统的内科治疗可以较大程度的降低糖尿病患者的血糖控制水平，但是患者对长期服用降糖药物及注射胰岛素的依从性相对较差。同时2型糖尿病还具有累进演变性，糖尿病患者胰岛β细胞功能以有一定的衰减性，通过口服降糖药物治疗一段时间后，患者的血糖水平便不能正常维系。即使注射胰岛素药物也难避免后期胰岛素抵抗效应，很难再达到理想的治疗效果。迄今为止尚无一种有效方法能够满意的控制糖尿病及其相关并发症，因此人们仍在不断探求一种可以有效治疗2型糖尿病的治疗方法。美国外科医生Pories[6]在1980年对治疗病理性超重患者时术后随访过程中发现了3例超重合并2型糖尿病患者在手术治疗后除了体重显著下降高，不用降糖药物的情况下以前的糖尿病也逐渐改善甚至缓解，而且糖尿病相关并发症也得到了有效控制。并于1995年在AnnSurg上详细汇报了对接受减肥手术的146例2型糖尿病患者术后14年的随访调查研究,2型糖尿病治愈达到了83%,为2型糖尿病外科治疗开创了先例。而后国内外学者开始探索研究糖尿病的外科治疗。2004年Buchwald[7]收集1990～2003年发表的136篇英文研究文献，进行Meta分析，减重手术治疗糖尿病的有效率超过80%，76.8%患者术后能够长期治愈，患者不需要服用任何降糖药物就能控制正常血糖和糖化血红蛋白水平。患者合并的其他代谢性疾病也得到了缓解和治愈。Buchwald进行了更多更新的临床相关研究调查，在他2009年的一篇报道中进一步证实了上述推断。2009年ADA将减重手术作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病有效治疗措施列入2型糖尿病治疗指南中，2011年IDF也发表声明正式接受减重手术为治疗肥胖伴2型糖尿病的治疗方法。在我国关于手术治疗糖尿病的探索也由中华糖尿病医学分会和中华医学分会在2011年对手术治疗糖尿病的临床规程取得共同计决议，决定在我国积极推广的2型糖尿病手术治疗探究。胃肠转流术和胆胰转流术是目前国内外最常用的减重手术方法，同样适用于2型糖尿病的外科治疗。最重要的是回肠转流手术、十二指肠空肠吻合转流术、腹腔镜胃肠转流手术等术式在现阶段在临床上逐步开始推广。不少研究学者也通过7 皖南医学院硕士学位论文多个基础实验研究，提出多种理论假说,试图对减肥手术的主要作用机理进行阐述说明,但目前尚无统一定论,还需要更多的实验研究及临床验证。起初学者初步猜测手术切除大部分胃以后，患者的摄食量减少，消化液的分泌能力减弱，营养物质无法妥善吸收利用，保证了患者术后血糖水平的改善与正常缓解。随后通过对仅限制患者摄食量与体重降低的临床实验发现患者的血糖并未得到有效改善。进一步推断除了饮食限制和体重降低，还有其他的因素影响患者术后血糖的改善。大多数学者认为，胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关，主要存在以下三种假说：①后肠假说：由Mason[8]在2007年首次提出。他推测食糜迅速到达远端回肠可影响患者术后血糖水平的改善与恢复相关。该机制认为通过胃肠转流手术可以让食物及早进入末端回肠和结肠,通过食物诱导小肠上皮L细胞分泌胰高血糖素样肽21,延长消化道食物潴留时间，增加胰岛素分泌，促进肝脏糖原合成，促进胰岛B细胞增生和分化，使机体血糖水平得到有效的调节与改善。②前肠假说：这一假说由Rubino[9]首先提出，通过动物实验研究观察发现对糖尿病小鼠行旷置十二指肠及近段小肠的十二指肠空肠旁路术后，小鼠的血糖水平明显改善，因此推测2型糖尿病葡萄糖耐受量的提可能与减少近端小肠所分泌的消化液刺激减少相关。为胃肠转流手术的临床研究提供了一定的理论支持。③胃肠道异常信号假说：该假说认为,肠道受到食物的刺激后会分泌某些激素如肠降血糖素和肠道降糖抵抗激素的物质,正常情况下这些激素可以维持血糖正常水平，当这一稳态平衡受到破坏，导致肠道降糖抵抗激素大量分泌，诱发胰岛细胞凋亡坏死，机体胰岛素敏感性降低。消化道重整手术可以减少食物对消化道的刺激肠道血糖平衡调节系统重新恢复平衡状态，这类调控激素和细胞因子包括胰高血糖素样肽和抑胃肽,还有其他血糖调控因子。消化道异常信号假说还有待后续研究和探索。综上所述，手术治疗2型糖尿病治疗前景乐观，而国内目前开展治疗2型糖尿病的手术治疗的病例不多且处于初步探索阶段，尚需更多的临床实践来确认。手术治疗T2DM的全面推广,有待其基础理论和临床研究的进一步深入，鉴于我国胃病发病率较高，对于胃癌合并2型糖尿病的病例不占少数，比尔罗特Ⅰ式、比8 皖南医学院硕士学位论文尔罗特Ⅱ式、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃部分切除术重建消化道类似胃旁转流手术，可以成为研究方向。这就为我们提供了很好的研究样本。本研究通过对比分析胃癌合并2型糖尿病的患者手术治疗前后血糖水平的变化，探讨胃癌术后2型糖尿病患者的血糖变化水平，为临床手术治疗2型糖尿病提供一定的理论支持。9 皖南医学院硕士学位论文研究材料（资料、内容）与方法1.一般资料1.1实验对象收集皖南医学院第一附属弋矶山医院普外科2014年3月至2015年3月期间病理确诊胃胃恶性肿瘤，且术前患有2型糖尿病病史不少于两年的患者60例为研究对象，术前均获得明确胃镜病理诊断，影像学检查未发现肿瘤远处转移。糖尿病的诊断标准依据世界卫生组织（1999年）的诊断与分类标准：典型临床症状（多尿、烦渴多饮，原因不明的体重下降）且任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖水平≥7.0mmol/L或在口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平≥11.1mmol/L，而且根据临床血清胰岛素检测、血清C-肽检测、胰岛素释放试验检测结果等确诊为2型糖尿病的患者。根据手术中消化道重建方式将其分为：比尔罗特Ⅰ式、比尔罗特Ⅱ式、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃部分切除术各15例。比尔罗特Ⅰ式组15例，术前胃镜病理均确诊为胃癌，术前CT检查未发现淋巴结和远处转移。男8例，女7例。年龄45--69岁，平均年龄（49±6.3）岁。糖尿病病史4~8年。4例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，5例患者手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，6例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平。比尔罗特Ⅱ式术组15例，术前胃镜病理均确诊为胃癌，术前CT检查未发现淋巴结和远处转移。男11例，女4例。年龄48--65岁，平均年龄（46±8.3）岁。糖尿病病史3-10年。3例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，4例手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，8例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平。全胃切除Roux-en-Y吻合术组15例，术前胃镜病理均确诊为胃癌，术前CT检查未发现淋巴结和远处转移。男10例，女5例。年龄40--70岁，平均年龄（52±4.9）岁。糖尿病病史5~10年。2例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，310 皖南医学院硕士学位论文例手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，10例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平。近端胃部分切除术组10例，术前胃镜病理均确诊为胃癌，术前CT检查未发现淋巴结和远处转移。男7例，女8例。年龄45--72岁，平均年龄（54±3.8）岁。糖尿病病史3~8年。1例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，3例患者手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，11例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平。1.2实验对象的纳入标准1.患者年龄小于75岁且病史至少2年且不超过10年的2型糖尿病患者空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（根据世界卫生组织关于2型糖尿病的诊断标准判定）；2.病理确诊为胃癌，且术前CT影像检查未见脏器侵犯及远处转移者；3.限期行胃癌D2根治术者；4.取得患者及家属同意，并经医院伦理委员会批准同意。1.3实验对象排除标准1.患者有严重糖尿病并发症或严重营养不良；2.患者胃癌广泛转移，术中联合其他脏器切除；3.患者有其他内分泌代谢疾病，或正在服用糖皮质激素等影响血糖、血胰岛素的药物；4.患者在术前接受新辅助放化疗或其他抗肿瘤治疗。2.检测指标术前收集患者基本情况(年龄、性别、糖尿病治疗方式、发病时间)，患者术前停用口服降糖药物或胰岛素至少7天，然后记录患者的空腹血糖（FPG）、空腹C肽（C-P）、进餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（Fins）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。完成数据采集后根据患者血糖检测水平合理调整用药，术前三天均改为胰岛素治疗，将术前空腹血糖水平控制在7.8m11 皖南医学院硕士学位论文mol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。术后一周根据患者血糖监测水平调整降糖药物剂量，一周后停用降糖药物，改用饮食治疗和活动锻炼过，患者采用渐进式的阶段饮食清流质约一周，流质饮食约一个月少食多餐，以防止胃出口梗阻。术后对患者进行为期一年的随访，并分别于术后3、6、12个月收集相关指标，进行术前术后对照分析，评价对比四种术式的疗效。3.手术方法所有患者均在全身麻醉下行腹腔镜或开腹胃癌根治术，根据术中胃肠道重建分为：比尔罗特Ⅰ式、比尔罗特Ⅱ式、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃部分切除术。具体方法如下：比尔罗特Ⅰ式吻合术：切除胃癌组织及部分正常胃组织，将残胃与远端十二指肠吻合。吻合口径一般为3～4cm，并保证吻合口通畅，血运良好无张力。吻合后胃肠道接近正常解剖结构。比尔罗特Ⅱ式：将胃肿瘤组织及部分正常胃组织切除后，缝合关闭十二指肠残端，将残胃与屈氏韧带远端约20cm处提空肠于结肠前行近端对大弯半口吻合，吻合口长4cm，吻合口径一般保持为3～4cm，并保证吻合口通畅，血运良好无张力。全胃切除Roux-en-Y吻合术：行全胃切除后，缝合关闭十二指肠残端，游离肠系膜，在空肠距屈氏韧带15～20cm处离断空肠，向上提起远段空肠，行食管-远端空肠端侧吻合，闭合远端空肠端端。距离该吻合口约45～60cm处行十二指肠近端-空肠端侧“Y”型吻合，完成食管空肠Roux-en-Y吻合。吻合口径一般保持为3～4cm，并保证吻合口通畅，血运良好无张力。近端胃部分切除术：切除肿瘤组织后，保留足够长度的食管组织及胃右动脉远端分支及胃网膜右动静脉分支，食管与残胃行端端吻合，手术中吻合口径一般保持为3～4cm，并保证吻合口通畅，吻合口组织血液循环良好吻合口无明显张力。4.治疗效果的判断标准术后患者血糖恢复情况严格按照2006年美国糖尿病协会糖尿病制定的疗效判12 皖南医学院硕士学位论文断的标准[10]：治愈：空腹血糖水平正常，糖化血红蛋白正常，并且不需要药物治疗。改善：血糖下降>1．39mmol／l，糖化血红蛋白下降>l％及药物治疗量减少。无效：空腹血糖和糖化血红蛋白水平无明显变化，需要药物治疗量控制血糖稳定水平。若血糖检测结果符合治愈或改善者可判定为手术治疗有效，若血糖检测结果符合无效者判定手术治疗治疗失败。5.统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验其正态性，符合正态分布的计量资料，以(x±s)表示,采用t检验进行统计分析；组间比较采用方差分析，组内数据比较采用t检验进行统计分析。计数资料采用卡方检验进行统计分析。规定检验水准α=0.05，P﹤0.05说明差异有统计学意义。13 皖南医学院硕士学位论文结果1.比尔罗特Ⅰ式手术组手术前后各项检测指标比较15例胃癌合并2型糖尿病接受胃癌根治术比尔罗特Ⅰ式吻合患者术后3个月、6个月及12个月空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数与术前比较都有显著性统计学意义（P<0.05）。(表1示)表1比尔罗特Ⅰ式手术组手术前后各项检测指标比较（x±s，n＝15）检测时间FBG2hPGFINSFC-PHbA1cHOMA-IR（mmol/L）（mmol/L）(mIU/L)(μg/L)(%)术前9.64±0.4713.52±3.5811.15±0.171.85±0.069.97±0.174.77±0.23术后3个月8.79±0.72*12.76±3.29*11.21±0.19*1.92±0.07*9.25±0.31*4.73±0.38*术后6个月8.23±0.75#12.96±3.12#12.31±0.16#1.91±0.06#8.60±0.55#4.50±0.39#术后12个月8.25±1.03ª13.02±3.24ª12.31±0.17ª1.88±0.06ª7.95±0.85ª4.51±0.55ª注：*表示术后3个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。#表示术后6个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。ª表示术后12个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。2.比尔罗特Ⅱ式手术前后各项检测指标比较15例胃癌合并2型糖尿病接受胃癌根治术BillrothⅡ式患者术后3个月、6个月及12个月所监测的空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数与术前比较都有显著性统计学意义（P<0.05）。（表2示）14 皖南医学院硕士学位论文表2比尔罗特Ⅱ式术组手术前后各项检测指标比较（x±s，n＝15）FBG2hPGFINSFC-PHbA1c检测时间HOMA-IR（mmol/L）（mmol/L）(mIU/L)(μg/L)(%)术前10.18±1.3213.16±4.5811.59±0.331.87±0.069.35±1.695.02±0.45术后3个月8.36±1.08*11.23±1.76*13.04±0.30*2.40±0.07*8.27±1.46*4.97±0.68*术后6个月6.23±0.85#9.67±1.19#14.13±0.32#3.28±0.17#7.85±1.27#4.86±0.80#术后12个5.64±0.72ª8.21±1.05ª15.27±0.35ª3.56±0.13ª6.52±1.16ª4.75±1.10ª月注：*表示术后3个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。#表示术后6个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。ª表示术后12个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。3.全胃切除Roux-en-Y吻合术组手术前后各项检测指标比较15例胃癌合并2型糖尿病接受胃癌根治术全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术患者术后3个月、6个月及12个月所监测的空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数与术前比较都有显著性统计学意义（P<0.05）。（表3示）表3全胃切除Roux-en-Y吻合术组手术前后各项检测指标比较（x±s，n＝15）FBG2hPGFINSFC-PHbA1c检测时间HOMA-IR（mmol/L）（mmol/L）(mIU/L)(μg/L)(%)术前10.25±1.7813.68±4.7211.26±0.261.82±0.079.91±0.164.92±0.47术后3个月7.02±1.03*10.89±1.79*13.17±0.39*2.65±0.08*8.87±0.38*4.61±0.59*术后6个月5.46±0.76#8.96±1.24#14.97±0.65#3.53±0.11#7.84±0.70#4.11±0.62#术后12个月5.18±0.59ª7.96±0.98ª15.96±0.66ª3.86±0.08ª6.84±1.02ª3.64±0.58ª注：*表示术后3个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。#表示术后6个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。ª表示术后12个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。15 皖南医学院硕士学位论文4.近端胃部分切除术组手术前后各项检测指标比较15例胃癌合并2型糖尿病接受近端胃部分切除术患者术后3个月、6个月及12个月所监测的空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数与术前比较都有显著性统计学意义（P<0.05）。（表4示）表4近端胃部分切除术组手术前后各项检测指标比较（x±s，n＝15）FBG2hPGFINSFC-PHbA1c检测时间HOMA-IR（mmol/L）（mmol/L）(mIU/L)(μg/L)(%)术前9.97±1.5213.52±3.7411.28±0.151.86±0.079.88±0.134.81±0.27术后3个月8.94±0.82*11.82±2.96*11.92±0.15*2.06±0.11*9.36±0.21*4.71±0.36*术后6个月9.02±0.91#12.13±2.82#12.07±0.18#2.04±0.10#9.08±0.24#4.45±0.42#术后12个月9.28±0.95ª12.86±3.12ª11.96±0.19ª1.99±0.09ª8.86±0.22ª4.27±0.45ª注：*表示术后3个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。#表示术后6个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。ª表示术后12个月与术前检测值比较效果显著，P<0.05。5.四组手术术后各项检测指标比较四组患者术后3、6、12月FPG、2hPG、FINS、FC-P、HbA1c、HOMA-IR改善情况比较结果如下所示。（表5-10示）表5四组患者术后3、6、12月FPG（mmol/L）的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式8.79±0.728.23±0.758.25±1.03近端胃部分切除术8.94±0.829.02±0.919.28±0.95全胃切Roux-en-Y7.02±1.03*#5.46±0.76*#5.18±0.59*#吻合术比尔罗特Ⅱ式8.36±1.08#6.23±0.855.64±0.72*#F值3.50515.12724.608P0.0230.0000.000注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。16 皖南医学院硕士学位论文根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术术后3、6、12月FPG改善情况都有显著改善（P<0.05）。而比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术对比发现仅在术后12个月FPG的改善情况显著（P<0.05）。表6四组患者术后3、6、12月2hPG（mmol/L）的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式12.76±3.2912.96±3.1213.02±3.24比尔罗特Ⅱ式11.23±1.769.67±1.19*8.21±1.05*全胃切除10.89±1.79*#8.96±1.24*#7.96±0.98*#Roux-en-Y吻合术近端胃部分切除术11.82±2.9612.13±2.8212.86±3.12F10.30616.01417.887P<0.05<0.05<0.05注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术术后3、6、12月2hPG改善情况都有显著改善（P<0.05），而比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式对比发现在术后6、12个月2hPG的改善情况显著（P<0.05）。17 皖南医学院硕士学位论文表7四组患者术后3、6、12月FINS(mIU/L)的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式11.21±0.1912.31±0.1612.31±0.17比尔罗特Ⅱ式13.04±0.30*#14.13±0.32*#15.27±0.35*#全胃切除13.17±0.39*#14.97±0.65*#15.96±0.66*#Roux-en-Y吻合术近端胃部分切除术11.92±0.1512.07±0.1811.96±0.19F77.835204.387400.43P<0.05<0.05<0.05注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术术后3、6、12月FINS改善情况都有显著改善（P<0.05），而比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术对比发现在术后3、6、12月FINS改善情况也都有显著改善（P<0.05）。表8四组患者术后3、6、12月FC-P（μg/L）的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式1.92±0.071.91±0.061.88±0.06比尔罗特Ⅱ式2.40±0.07*#3.28±0.17*#3.56±0.13*#全胃切除2.65±0.08*#3.53±0.18*#3.86±0.08*#Roux-en-Y吻合术近端胃部分切除术2.06±0.112.04±0.101.99±0.09F255.819751.4581904.68P<0.05<0.05<0.05注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术术后3、6、12月FC-P改善情况都有显著改善（P<0.05），而比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术对比发现在术后3、6、12月FC-P改善情况也都有显著改善（P<0.05）。18 皖南医学院硕士学位论文表9四组患者术后3、6、12月HbA1c的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式9.25±0.318.60±0.557.95±0.85比尔罗特Ⅱ式8.27±1.46*#7.85±1.27*#6.52±1.16*#全胃切除Roux-en-Y吻合术8.87±0.38*#7.84±0.70*#6.84±1.02*#近端胃部分切除术9.36±0.219.08±0.248.86±0.22F15.29428.54036.031P<0.05<0.05<0.05注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术术后3、6、12月HbA1c改善情况都有显著改善（P<0.05），而比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式、近端胃部分切除术对比发现在术后3、6、12月HbA1c改善情况也都有显著改善（P<0.05）。表10四组患者术后3、6、12月HOMA-IR的变化比较组别术后3月术后6月术后12月比尔罗特Ⅰ式4.73±0.384.50±0.394.51±0.55比尔罗特Ⅱ式4.97±0.684.86±0.804.75±1.10全胃切除Roux-en-Y吻合术4.61±0.594.11±0.62*3.64±0.58*#近端胃部分切除术4.71±0.364.45±0.424.27±0.45F1.2084.3357.125P0.3190.0090.001注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切除Roux-en-Y吻合术后患者较比尔罗特Ⅰ式术后6、12月HOMA-IR改善情况都有显著改善（P<0.05），而与近端胃部分切除术相较在术后12月HOMA-IR改善情况都有显著改善（P<0.05）。6.四组术式术后治疗效果比较比尔罗特Ⅱ式、全胃切除Roux-en-Y吻合胃肠转流术患者术后一年血糖水平19 皖南医学院硕士学位论文的改善的有效情况有显著性的差异，有统计学意义（P<0.05）。（表11示）表11四组患者术后一年后血糖改善情况比较组别病例数(n)有效无效有效率（%）比尔罗特Ⅰ式1551033.33比尔罗特Ⅱ式1511473.33*全胃切除Roux-en-Y吻合术1513286.67*#近端胃部分切除术156940.00注：*表示与比尔罗特Ⅰ式比较效果显著，P<0.05。#表示与近端胃部分切除术比较效果显著，P<0.05。根据以上数据分析可知：全胃切Roux-en-Y吻合术治疗有效率与比尔罗特Ⅰ式比较2=8.889，P<0.05，在治疗效果方面有显著性差异，与近端胃部分切除术对比2=7.003，P<0.05，在治疗效果方面也存在显著性差异。比尔罗特Ⅱ式与比尔罗特Ⅰ式比较2=4.821，P<0.05，因此在治疗效果方面有显著性差异。20 皖南医学院硕士学位论文讨论胃癌是全世界上最常见的一种恶性肿瘤，在我国胃癌是即肺癌之后的常见肿瘤,且手术治疗胃癌的方式已经更加成熟、安全有效.糖尿病又是我们国家最常见的一种慢性疾病、多发病。糖尿病的患病率随着社会的进步和发展、生活节奏加快、生活水平也在不断的提高、老龄化人口越来越多,也在跨越式增长。加上我国人口基数大，糖尿病患病率增长速度比较快，已经成为世界上“糖尿病第一大国”，在我国95%糖尿病为2型糖尿病[11],故在临床上胃癌合并2型糖尿病患者人口众多。糖尿病的并发症可遍及全身的各个器官和组织，许多患者最后会因为血液循环系统，肾脏系统、视觉系统、机体代谢系统及神经系统损害，最终导致患者全身系统功能衰竭及死亡。糖尿病的发病机制及发病原因尚未明确，临床治疗只能针对症状作出相应处理,当随着机体全身各种并发症的产生，脏器组织功能衰竭，保守治疗的临床疗效会逐渐减弱，措手无策。1.2型糖尿病的发病机制专家们推断诱发2型糖尿病的病因有很多，而且很复杂。机体对胰岛素的敏感系数下降、胰岛分泌胰岛素的能力受损，和肝脏合成糖原的过程加强是引起2型糖尿病的基本的病理变化。超重、代谢症候群、多囊卵巢症候群等病理状况降低了机体的胰岛素敏感性，2型糖尿病的易感性比正常人群增高。2型糖尿病胰岛素敏感性没有降低时,机体可以通过代偿性升高胰岛分泌胰岛素的能力来调节血糖水平的平衡状态,当胰岛分泌胰岛素的能力与胰岛素抵抗的平衡被破坏，血糖升高，导致糖尿病发生。糖尿病的发展包括两期:首期表现为为胰岛素敏感性衰退，从血糖调节耐受机能被破坏；末期表现为胰岛素敏感性降低伴胰岛细胞分泌功能减退,最终演变为糖尿病不可改变期。胰岛素敏感性降低与胰岛B细胞分泌功能受损，能够干扰影响胰岛素信号表达的细胞激素增长，加快2型糖尿病病例进程。外国学者最早发现了糖尿病可以通过手术治疗获得缓解。在1982年国外学者Pories等[6]在对手术治疗超重患者追访的过程中，少数肥胖的2型糖尿病患者在接受减肥手术治疗后，以前的糖尿病明显减轻甚至缓解治愈，可以和正常人一样饮21 皖南医学院硕士学位论文食，不再服用各种降血糖药物控制血糖，糖尿病的早期并发症也有所缓解。学者们初步推断用减肥手术治疗2型糖尿病，这一新发现逐渐被国内外专家所认同和发展[12-14]。有了这次意外发现后，Pories等[15]继续追踪报道1254例接受胃肠重整手术治疗的超重者，糖尿病的治愈缓解率达到了惊人的83%。而且对于糖尿病患者的眼底病变及神经等病变也有显著改善[16-18]。目前在国内外糖尿病研究领域，人们继承和发展了肥胖伴2型糖尿病的手术治疗[19-21]。2.手术方式对患者术后糖代谢的影响目前临床上采用的成熟经典的减重手术方式有单纯胃改造手术与旁路手术两种方式。其中把胃旁路方式作为最佳手术方法[22]。2.1.单纯胃改造手术本研究中比尔罗特Ⅰ式与近端胃部分切除术接近减肥手术中的单纯胃改造手术，基本维持了人体消化道的正常解剖结构，仅仅通过手术方式缩小了胃的食物容纳量，降低了病人的进食量。使患者术后体重下降，也能一定程度上缓解患者的机体高血糖状态。2.2.旁路手术比尔罗特Ⅱ式类似于十二指肠－空肠旁路术或胃旁路术：十二指肠－空肠旁路术切断胃十二指肠，缝合十二指肠残断，屈氏韧带以下保留足够长度切断小肠，将胃和远段空肠链接，近端空肠在胃接口以下一段距离与小肠吻合。该手术方法将十二指肠和近端空肠与食糜接触分开，减少了食物的十二指肠消化分泌的刺激。十二指肠和空肠起始部通过手术被旷置起来，术后残胃较术前缩小近2/3的容量，从而减少食物对这部分官腔的刺激，降低消化液的分泌和减营养物质的吸收利用.将近有80%的2型糖尿病患者因为该手术获益终身[23]。诸多研究表明，胃旁路术对糖尿病有显著的缓解作用，现在胃旁路术已经取代了十二指肠－空肠旁路术[24-26]。而全胃切除Roux-en-Y吻合胃肠转流术是一种比较极端的胃旁路术，手术切除了全胃，食物直接进入空回肠，属于使机体严重营养障碍的治疗方法。22 皖南医学院硕士学位论文3.手术对患者糖代谢影响的可能机制2型糖尿病以增加机体对胰岛素的敏感性和胰岛细胞增生分化分泌胰岛素降低机体的血糖水平为治疗目的。虽然国内外学者对手术治疗2型糖尿病的机制进行了大量动物实验和临床研究，然而目前为止对于手术治疗2型糖尿病的机制尚未完全明确，通过本研究分析可以初步得出以下结论：3.1进食减量2型糖尿病的传统内科治疗中强调控制一日三餐饮食热量。缩小胃容量的手术治疗方针主要是刺激患者的饱食中枢增加机体饱胀感觉使患者食欲降低、食量缩小；改造消化道重整的旁路手术是隔断食糜与近端小肠分泌的消化液接触时常，使营养物质不能完全被机体所社区利用导致机体长期处于营养不良状态。因而最初学者们猜测，手术缩减了胃内正常食物容纳量和加重机体营养物质吸收障碍，刺激了胰岛分泌胰岛素的储备能力和机体对胰岛素的敏感性。但患者术后远期观察发现热量摄入有所回升，可见这一机制的远期作用可能有限，所以进食量下降尚并不能作为解释术后2型糖尿病患者糖代谢改善的主要原因[27]。在本研究四种术式中，患者胃容量较术前明显缩小，术后的摄食量都有下降，且患者术后血糖水平及检测指标也都有明显改善，进一步证实了患者术后进食量减少可能与血糖水平改善有关，但对患者术后一年的随访可能时间较短，而对术后远期效果如何尚需进一步随访论证。3.2体重下降肥胖患者机体脂肪过度堆积诱导脂肪分泌因子活化增生产生强烈的脂肪毒害作用诱导胰岛细胞凋亡及降低胰岛素分泌量，使机体对胰岛素敏感性严重下降，最终导致2型糖尿病的发生。而体重下降可以引起脂连素水平升高（即胰岛素敏感性增加）和胰岛素受体表达增加，从而降低糖毒性和脂毒性，使胰岛β细胞功[28][29-30]能得到改善。可见体重减轻对肥胖伴2型糖尿病血糖水平的控制有重要作用。然而在对本研究四种术式患者术后的随访观察中，患者术后体重较术前有所减轻，但不排除患者术后食管反流、倾倒综合征、胃排空障碍及营养不良等并发症对患者体重的影响。3.3“脂肪-胰岛轴”学说23 皖南医学院硕士学位论文“脂肪-胰岛轴”学说推断脂肪组织能够分泌某些特定的脂肪细胞因子调节机体的胰岛素分泌量和糖代谢组织上胰岛素受体的表达及机体对胰岛素刺激的敏感性。这些常见的因子主要包括抵抗素、瘦素、脂联素及内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂等。人们已通过实验研究证实抵抗素、瘦素、脂联素及内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂等的改善可以提高患者术后胰岛素的分泌及提高患者术后胰岛素的敏感性，对患者术后血糖水平的改善有一定的帮助[31-32]。在本研究四种术式中，患者术后胰岛素分泌及机体胰岛素抵抗有一定的改善，不排除2型糖尿病患者术后的能够长期维持正常血糖水平可能与术后脂肪组织含量的减少和“脂肪-胰岛轴”中脂肪细胞因子水平的变化有关。3.4.肠-胰岛轴因此目前很多研究更倾向于手术治疗与肠-胰岛素轴关系更为密切。促进胰岛素分泌能力增强的调节激素包含：抑胃肽、胰高血糖素样肽-1、胰岛素样的生长因子-1、胰高血糖素、糖依赖性胰岛素释放肽、胃泌素、胰泌素、生长激素释放肽、YY-肽、胆囊收缩素等。抑制胰岛素分泌能力增强的调节激素包括：生长素抑制素、胰岛素拮抗因子等。在临床研究和动物实验研究中发现胰高血糖素样肽-1对增加胰岛β细胞数量的作用尤为显著，有助于降低糖尿病患者术后的血糖水平，改善β细胞功能，可以作为2型糖尿病治疗的一个重要靶点[33]。学者通过对消化道转流术后2型糖尿病患者肠道激素变化水平提出了前肠假说和后肠假说。前肠假说：即通过让食物避开对胃十二指肠的刺激来减少“胰岛素抵抗因子（如抑胃肽）”等相关物质的分泌。这一假说由Rubino[9]首先提出，该假说认为未消化或者部分消化的食物通过近端小肠近端小肠黏膜内的K细胞接受的食物刺激信号后增加细胞内抑胃肽基因表达和转录分泌从而增加机体胰岛素抵抗能力。通过胃旁路术可以让食糜较早的到达回肠，从而抑制了抑胃肽的分泌，减弱了机体的胰岛素抵抗，进一步增加机体的胰岛素敏感性，最终改善或治愈2型糖尿病。后肠假说：食物通过刺激有道肠源性内分泌激素（如胰高血糖素样肽-1、多肽YY等）的合成，使其分泌增加然后通过肠-胰岛素轴促进胰岛素的合成和分泌、刺激胰岛β细胞的增殖和分化，抑制胰岛β细胞凋亡，增加胰岛β细胞数量，从而降低糖尿病患者术后的血24 皖南医学院硕士学位论文糖水平，改善β细胞功能。这一假说首先由Masont[9]提出，并通过实验研究进一步证实了胃旁路术可以使食糜较快接触远端小肠肠粘膜内的小肠上皮L细胞分泌能够增加具有协同作用的胰岛素分泌调节因子分泌释放改善机体对胰岛素的抵抗能力，最终使患者血糖水平得到降低或改善。此外学者还发现胰岛素样的生长因子-1也能直接降低血糖尤其是2型糖尿病患者的血糖水平。而且通过临床研究发现进一步证实了胰岛素样的生长因子-1在消化道转流术后可以改善2型糖尿病患者的血糖水平[34]。其他肠道激素如胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素等的研究也发现术后对血糖水平调节有显著影响[35.36]。总而言之，胰岛素抵抗的发生机制非常复杂，本研究不同四种术式仅仅验证了患者术后IR降，胰岛素分泌也较术前有所改善，而对其机制的探讨需要更多研究一一证实。3.5炎症因子假说有不少学者认为不清洁饮食能够激活十二指肠、空肠细胞免疫系统释放炎性因子反馈调节糖皮质激素调剂系统，增加机体对糖皮质激素的分泌能力。同时炎性因子及炎症信号传导通路的激活可以增强机体的胰岛素抵抗效应。2型糖尿病患者体内的这种炎性因子接到的反应是引发机体代谢综合征的主要原因，进一步表明了炎症反应是引起胰岛素抵抗的触发因素之一。同时炎症因子可以出发机体的氧化应激反应，促使胰岛β细胞的凋亡，减少胰岛素的分泌。手术治疗可以使脂肪组织炎性因子分泌减少，炎症信号传导通路受到抑制，使胰岛β细胞损伤减轻，从而恢复机体正常胰岛素反应[37-38]。患者在接受胃转流手术后炎性因子恢复到正常水平对机体应激状态和糖代谢的影响减弱，有力地支持了炎症因子可以影响机体血糖水平调节。3.6胃肠道异常信号假说2型糖尿病患者由于长期高热高糖饮食，引起肠道信号应答机制发生异常紊乱性改变及激素分泌和表达混乱，机体对血糖敏感性和调控能力错乱不能维持血糖正常水平这一平衡状态。通过胃肠转流手术可以避免了食物对十二指肠和空肠异常信号应答的刺激，改善患者的糖耐量和血糖水平，消除机体的胰岛素抵抗相应[39-40]。25 皖南医学院硕士学位论文4.影响手术治疗效果的因素对本研究四种术式术后一年的治疗有效率比较发现，BillrothⅠ式手术组仅5例有效，10例无效（6例病程超过5年）BillrothⅡ式组11例有效，4例无效（3例病程超过5年），全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术组13例有效，2例无效（1例病程超过5年），近端胃手术组仅6例有效,9例无效（4例病程超过5年）。而对于患病病程在5年以上的患者，术后糖代谢恢复欠佳，我们认为糖尿病病程较短的患者，术后胰岛功能恢复较好，能达到满意的手术治疗效果。通过本临床研究我们还发现BillrothⅠ式组术前4例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，5例患者手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，6例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平；术后观察有4例患者仍需要注射胰岛素控制正常血糖水平，2例患者服用降糖药来控制正常血糖水平。BillrothⅡ式组术前3例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，4例手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，8例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平；术后观察有3例患者仍需要注射胰岛素控制正常血糖水平，1例患者服用降糖药来控制正常血糖水平。全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术组术前2例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，3例手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，10例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平；术后观察有2例患者仍需要注射胰岛素控制正常血糖水平。近端胃部分切除术组1例血糖水平通过饮食控制即可维持正常血糖水平，3例患者手术前服用降糖药来控制正常血糖水平，11例手术前需要注射胰岛素控制正常血糖水平；术后观察有8例患者仍需要注射胰岛素控制正常血糖水平，1例患者服用降糖药来控制正常血糖水平。因此我们认为糖尿病患者术前治疗方式对术后胰岛功能的恢复与血糖水平的改善有一定的影响。根据手术治疗糖尿病的相关机制探讨我们发现四组胃癌合并2型糖尿病的手术过程中所采用的消化道重建方式中BillrothⅠ式、近端胃部分切除术没有破坏人体消化道正常解剖结构，属于单纯的胃改造手术，患者术后血糖水平有部分改善可能与患者术后胃容积减小导致食量减少有关，但随访时间较短，对于长期治疗效果的评估还需进一步研究证实。而BillrothⅡ式与全胃切除食管空肠Roux-en-Y26 皖南医学院硕士学位论文吻合术改变了人体消化道正常解剖结构，食糜不经过十二指肠和近端空肠便直接进入远端空肠，避免了食物对胰十二指肠刺激，减少了胰岛素分泌抑制剂的分泌。食物在快速进入回肠的过程中可以刺激道肠源性内分泌激素的分泌，有效的降低患者术后血糖水平。受个体水平差异及客观条件的影响，本次研究对手术治疗2型糖尿病的机制还需进一步探讨。对于以后的研究尚需更多方面的努力：1、胃癌属于高消耗性恶性肿瘤，且胃癌根治手术对患者机体创伤应激反应较大，术后并发症对患者术后血糖水平的监测有一定的影响；2、对于胃癌伴有2型糖尿病患者，如何改进手术治疗让更多患者恢复正常血糖水平减少糖尿病并发症对机体的损害；3、手术治疗2型糖尿病机制需要更多更大样本的分析，从而为手术治疗2型糖尿病提供更多思路。27 皖南医学院硕士学位论文结论1.BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术及近端胃部分切除术患者手术后的检查指标与术前指标比较都有显著改善。2.BillrothⅡ式术与全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术这两种消化道重建方式术后的检查指标改善效果与BillrothⅠ式及近端胃部分切除术比较效果较好。3.对胃癌合并2型糖尿病患者我们更倾向于选择BillrothⅡ式术与全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术。28 皖南医学院硕士学位论文参考文献[1]中华医学糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病杂志，2014,6（7）：447-451.[2]BasuR,BredaE,ObergAL,etal.Mechanismsoftheageassociateddeteriorationinglucosetolerance:contributionofalterationsininsulinsecretion,action,andclearance[J].Diabetes,2003,52(7):1738-1748.[3].KubotaY,MiyamotoM,TakagiG,etal.Thedipeptidylpeptidase-4inhibitorsitagliptinimprovesvascularendothelialfunctionintype2diabetes[J].JKoreanMedSci,2012,27(11):1364-1370.[4.]刘湘江.从2型糖尿病的发病机制谈糖尿病治疗的新策略[J].糖尿病新世界，2014,16:4-5.[5.]KotaSK,UgaleS,GuptaN,etal.Laparoscopicilealinterpositionwithdivertedsleevegastrectomyfortreatmentoftype2diabetes[J].DiabetesMetabSyndr,2012,6(3):125-131[6].PoriesWJ,SwansonMS,MacdonaldKG,etal.WhowuoldhaveThoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.[7].BuchwaldH，EstokR，FahrbachK，etal.WeightandType2DiabetesafterBariatricSurgery:SystematicReviewandMeta-analysis[J].AmericanJournalofMedicine，2009;122(3):248-281[8].leRouxCW,WelbournR,WerlingM,etal.GuthormonesasmediatorsofappetiteandweightlossafterRouxen-Ygastricbypass[J].AnnSurg,2007,246(5):780-785.[9].RubinoF,GagnerM.Potentialofsurgeryforcuringtype2diabetesmellitus[J].AnnSurg2002:236(5):554-559.[10].AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2014.DiabetesCare,2014,37Suppl1:S14-S80.29 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皖南医学院硕士学位论文medicaltherapyfortype2diabetes[J].NEnglJMed,2012,366(17):1577-1585.[22].TahraniAA，BaileyCJ，DelPratoS，eta1．Managementoftype2diabetes：newandfuturedevelopmentsintreatment[J]．Lancet，2011，378：182—197．[23].BuchwaldH,EstokR,FahrbachK,etal.Weightandtype2diabetesafterbariatricsurgery:systematicreviewandmeta-analysis.AmJMed,2009,122(3):248～256.[24]AbbatiniF，RizzelloM，CasellaG，eta1．Long—termeffectsoflaparoscopicsleevegastrectomy，gastricbypass，andadjustablegastricbandingontype2diabetes[J]．SurgEndosc，2010，24：1005—1010．[25]IkramuddinS，KornerJ，LeeWJ，eta1．Roux—en—Ygastricbypassvsintensivemedicalmanagementforthecontroloftype2diabetes，hypertension，andhyperlipidemia：theDiabetesSurgeryStudyrandomizedclinicaltrial[J]．JAMA，2013，309：2240—2249．[26]张晓娟，杜涓，杜潇，等．腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病的疗效分析[J]．中国普外基础与临床杂志，2012，19：1272-1277．[27].IsbellJM，TamboliRA，HansenEN，etal.TheimportanceofcalorierestrictionintheearlyimprovementsininsulinsensitivityafterRoux-en-Ygastricbypasssurgery[J].DiabetesCare，2010，33(7)：1438-1442.[28].蒋飞照,朱恒梁,郑晓风,等.十二指肠空肠旁路术治疗非过度肥胖2型糖尿病七例[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):36-38.[29].RicciC,GaetaM,RausaE,etal.Earlyimpactofbariatricsurgeryontype2diabetes,hypertension,andhyperlipidemia:asystematicreview,meta-analysisandmeta-regressionon6,587patients.ObesSurg,2014,24(4):522-528.[30].IkramuddinS,KornerJ,LeeWJ,et,al.Roux-en-Ygastricbypassvsintensivemedicalmanagementforthecontroloftype2diabetes,hypertension,andhyperlipidemia:theDiabetesSurgeryStudyrandomizedclinicaltrial.JAMA,2013,309(21):2240-2249.[31].E1-MesallamyHO，KassemDH，E1．DemerdashE，eta1．Vaspinandvisfatin31 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皖南医学院硕士学位论文综述糖尿病规范化手术治疗窦千综述夏亚斌审校摘要：有关2型糖尿病外科治疗效果已经获得医学领域同仁们的广泛认可和肯定，但对于选择何种手术方式治疗效果更好是目前比较关注和争议的热点。很多临床实验研究表明选择不同的手术方式其治疗效果、手术风险和术后并发症各有不同。目前胃旁路术在治疗肥胖伴2型糖尿病的研究中得到普遍么肯定，被认为是治疗2型糖尿病的首选术式。但国内目前就如何选择术式的过程中尚无统一规定。对于治疗方式的选择我们应该根据病人手术的主要目的、现有医疗源、病人个人意愿及其疾病状态等因素综合考虑，权衡利弊，选择适合病人的最佳手术方式。关键词：糖尿2型病；规范治疗2型糖尿病的致病原因有很多，而且很复杂。例如：机体对胰岛素的敏感系数下降、胰岛分泌胰岛素的能力受损，和肝脏合成糖原的过程加强是引起2型糖尿病的基本的病理变化[1]。根据2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）研究报告显示目前我国20岁以上人群糖尿病总体患病率为9.7%，由此估计我国目前DM患病总人数大约9240万，占居世界首位。在所有糖尿病类型中，2型糖尿病病人约占90%[2]。根据目前最新的全国肥胖和代谢综合征调查结果显示，我国超重（体重指数为25.0-27.5）与肥胖症（体重指数≥27.5）人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%。1980年，Pories等首次在胃旁路手术治疗肥胖症患者术后回访发现，肥胖伴2型糖尿病的病人术后血糖能够恢复正常水平，而且部分病人术后不再需要降糖药物治疗[3]。2004年，Cummings[4]等学者通过前瞻性对照研究发现，肥胖伴2型糖尿病的病人在行胃转流手术治疗后，不服用降糖药物就能保持血糖常的病例数比传统内科治疗组明显，且患者术后糖尿病相关并发症的发生率和病死率均显著降低。2009年ADA[5]将减重手术作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病有效治疗措施列入2型糖尿病治疗指南中，2011年IDF也发表声明正式接受减重手术为治疗肥34 皖南医学院硕士学位论文胖伴2型糖尿病的治疗方法。在我国关于手术治疗糖尿病的探索也由中华糖尿病医学分会和中华医学分会在2011年达成一致2009年相同建议，积极推广的2型糖尿病手术治疗探究。虽然目前我国每年手术治疗糖尿病的临床病例越来越多，但糖尿病手术缺乏统一规范标准的问题越来越突出。对于手术适应证的把握和手术方式的选择等医学领域并无统一的规范指导，更加制约了手术治疗在临床使用及效果。糖尿病外科手术治疗的适应症：糖尿病手术治疗效果与糖尿病患者的病程长短、体重指数、胰岛细胞的分泌功能以及患者的年龄有相当重要的联系。因此符合以下条件者可酌情考虑手术治疗。（1）2型糖尿病病程≤15年，胰岛细胞仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；（2）根据病人的体重指数作为判断是否适合手术的重要临床标准；（3）肥胖可以增加心脑血管意外等并发症的发生几率，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；（4）建议患者手术适宜年龄在16岁到65岁之间。手术治疗2型糖尿病的体重指数参考指标体重指数一般临床情况手术推荐等级≥32.5积极手术27.5-32.5患有2型糖尿病，改变生活方式或药物难以控制血糖可以考虑手术且至少符合2个代谢综合征组分或存在并发症25.0-27.5患有2型糖尿病，改变生活方式或药物难以控制血糖慎重选择手术且至少符合2个代谢综合征组分或存在并发症糖尿病外科手术治疗的禁忌症：对一些有以下情况的患者一般鼓励推荐手术治疗方式，如：35 皖南医学院硕士学位论文（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；（2）已基本丧失胰岛B细胞正常分泌功能，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；（3）BMI＜25.0者可考虑暂时不推荐手术；（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人禁忌手术治疗；（5）患者有滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；（7）患有严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)，全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。关于糖尿病外科手术治疗效果的评价依据2006年美国糖尿病协会糖尿病疗效判断的标准[6]：治愈：空腹血糖水平正常，糖化血红蛋白正常，并且不需要药物治疗。改善：血糖下降>1．39mmol／l，糖化血红蛋白下降>l％及药物治疗量减少。无效：空腹血糖和糖化血红蛋白没有下降，药物治疗量没有减少。治愈或改善者可判定为手术治疗有效，无效者判定手术治疗治疗失败。围手术期的管理糖尿病患者外科手术的风险比一般正常人的手术风险较高，患者手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非人群。手术应激、术中出血量、麻醉诱导及低血糖反应等均可使进一步加重患者心肾功能失代偿，从而增加致患者的术前血糖水平应尽量控制在7-10mmol/L，对于术前口服降糖药的患者术前3天均需改为胰岛素治疗。消化道重建手术时间较长，术中需要静脉输注胰岛素并加强血糖检测，一般建议血糖控制在5.0-11.0mmol/L。由于手术、疼痛刺激可使患者基础代谢率增高，加上术前常规禁食导致葡萄糖摄人不足、消耗增加，麻醉诱导可使患者对低血糖的反应性降低，因此术中常规用100-125ml/h滴注的5%葡萄糖溶液，以防止患者术中出现低血糖反应。患者术后机体处于高分解代谢状态，而且术后36 皖南医学院硕士学位论文的常规禁食和较不稳定的血糖水平可直接影响着患者的机体营养代谢和术后恢复情况，因此加强围手术期的营养支持尤为重要。患者在行消化道重建术后由肝、肾储备功能较差，胰岛素拮抗激素分泌增加，糖异生增加，胰岛素分泌相对不足，以及术后禁食水引起血液浓缩，更易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。术后持续静脉滴注葡萄糖相当比例的胰岛素混合液，以保证机体组织的每日能量供给。术后根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7—10mmol/L。待患者恢复进食后可以不用药物治疗以控制血糖水平[7]。糖尿病外科手术方式的选择虽然目前为止国内外关于手术治疗糖尿病的减重手术多达数十种，根据手术机制和治疗原理可分为以下三种：限制摄入型、减少吸收型以及联合型手术。1.限制摄入型手术限制摄入型手术主要是通过缩小胃的容积，减少病人的食量来实现减重治疗效果。此型手术不改变人体正常消化道的解剖结构，具有手术操作相对简单，手术风险较小的优势。1胃袖状切除术胃袖状切除术是目前临床应用最多的一类限制摄入型手术。该手术通过缩小胃容积，减少胃黏膜吸收面积，影响食物的消化吸收，达到减重效果。临床研究发现腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖2型糖尿病的中短期的糖尿病缓解率为26.5%～75.0%[8]。胃袖状切除术中短期疗效最稳定，术后随访发现77%的2型糖尿病病人血糖水平得到控制和改善[9]。该手术围手术期病死亡率低，手术安全性高因此适用于极重度肥胖伴2型糖尿病或有他严重并发症的患者，可作为独立的减肥手术方法，也可作为2型糖尿病整体治疗的先期手术治疗方法，缓解糖尿病相关并发症，消除危险因素，术后再结合病人治疗效果来评估第二阶段手术方式。该术式远期血糖控制效果欠佳，不建议低体重指数的2型糖尿病病人选择此种治疗方法。37 皖南医学院硕士学位论文2.可调节胃束带术可调节胃束带术简便易行，保留胃肠道的完整性，属于创伤最小的减肥手术方式。该术式通过减低患者术后体重指数使2型糖尿病的血糖水平得到控制和缓解[10]。术后1年回访2型糖尿病的缓解率约为61%[11]。该手术具有可逆性，并发症少，安全性高，仅用于年轻或不愿意接受不可逆手术的肥胖症病人。但考虑到可调节胃束带术手术的减重效果较胃袖状切除术差，对2型糖尿病的血糖控制不及胃袖状切除术，目前临床指南不推荐用可调节胃束带术来治疗2型糖尿病。2吸收不良型吸收不良型减重手术不改变胃的容积，主要是通过消化道重建方式，将部分小肠旷置从而影响食物的消化吸收，实现手术治疗减肥的效果。主要手术方式有可控孔回肠旁路术、胆胰转流术、胆胰转流十二指肠转位改良术等。临床目前最常用的吸收不良性术式为胆胰转流十二指肠转位改良术。胆胰转流十二指肠转位改良术通过保留幽门的胃袖状切除术的基础上行十二指肠与空肠吻合术，从幽门远端往下一段距离横断十二指肠，并在Traitz韧带远端2.5m处离断回肠，将回肠远端与残胃吻合，近端在距回盲部1m处与回肠吻合，缩短共同通路，增加吸收面积来实现减重治疗效果。胆胰转流十二指肠转位改良术远期减重效果稳定可靠[12]，对2型糖尿病的治疗效果较好，有效率达95%～100%[13]。但该手术操作难度大，随着共同通路长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后并发症发生率（术后吻合口漏发生率5%，围手术期患者死亡率约为0.6%[14]较其他减重手术高，病人承担较大的手术风险，且术后须长期规范地补充营养物质，故目前国内对开展该术式比较谨慎[15]。3联合型手术联合行手术即将胃减容手术与转流手术合并进行，手术既缩小了胃容积，同时又通过消化道重建方式减少营养物质的吸收。成为目前应用最多的2型糖尿病治疗的手术方式。目前临床比较常用的有胃转流手术和Roux-en-Y胃转流手术两种。3.1Roux-en-Y胃转流手术38 皖南医学院硕士学位论文Roux-en-Y胃转流手术通过切除远侧2/3以上的胃，在屈氏韧带25~60cm以下切断空肠，近端空肠与空肠在远端空肠与残胃结合口以下60~140cm距离作端侧吻合。该手术将远端胃大部、十二指肠及空肠旷置了，缩小胃容积的同时又降低了营养物质的吸收。可以作为手术治疗肥胖伴2型糖尿病及合并其他严重并发症的肥胖症病人的首选方法，Roux-en-Y胃转流手术术后患者体重下降和2型糖尿病缓解率的疗效可靠，术后10年体重可降低约70%，2型糖尿病的缓解率为82%[16]。该手术还能调节血脂紊乱，改善高血压、关节炎及睡眠呼吸暂停综合征等作用[17]。但该手术操作过程比较复杂，手术要求较高，术中风险较大，术后须长期补充营养物质，需做好术前充分评估及患者术后教育。3.2迷你胃转流手术迷你胃转流手术是对Roux-en-Y胃转流手术的改良和创新，该手术降低了Roux-en-Y胃转流手术的操作难度，手术操作时间比其他手术减少并且没有很多并发症影响患者术后预后。手术所达到了与Roux-en-Y胃转流手术相近的减重效果和2型糖尿病的缓解率，术后随访发现5年患者体重降低约77%，而2型糖尿病的缓解率达到了84%[18]。该术式疗效好、并发症发生率低、手术时间短在一定程度上弥补了Roux-en-Y胃转流手术的不足。但迷你胃转流手术由于开展时间较短，术后病人易出现反流症状，没有获得客观的临床研究验证。目前，仅作为术后病人易出现反流症状无法实行Roux-en-Y胃转流手术的病人的一种替代治疗。术后并发症虽然手术治疗已经成为糖尿病治疗工作中的一个重要手段，但判断治疗成败的关键还在于积极预防及处理术后相关的并发症，术后常见的并发症有：1.消化道并发症包括：腹腔出血、吻合口漏、食管反流等，依据患者一般情况对症处理。2.肺栓塞肺栓塞是肥胖病人手术后的急性并发症之一，卧床可增加肺栓塞的发生率。通常以预防为主，包括鼓励患者术后早期下床活动，术后适当给予抗凝药物治疗。39 皖南医学院硕士学位论文3.深静脉血栓形成（DVT）应以预防为主，对于高危因素病人术后可24h皮下注射肝素或低分子肝素，建议患者早期下床活动。4内疝术中及时处理系膜裂孔，可降低术后内疝发病几率。5上呼吸道感染积极给予抗炎、吸氧对症处理并鼓励患者咳痰。6慢性胆囊炎和胆结石石患者术后合理调剂饮食结构可以有效缓解术后胆囊炎和胆结石的发病。术后指导术后病人需要终身随访[19]，随访的主要内容包括：营养状况、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（C-P）、糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2小时血糖（2hPG）、体重指数（BMI）、空腹胰岛素（Fins）等指标，并给与正确的饮食指导，确保患者术后有一个良好的身体和精神状态，保证手术治疗的远期效果，降低糖尿病相关并发症。总结随着国内糖尿病手术治疗临床研究的不断深入，以及新的手术治疗方法不断探索和研究，将促进我们对各种手术治疗方式优缺点及适应症方面有更加深入和全面的理解。目前临床能治疗选择手式的过程中，我们应综合考虑患者的各项因素，如病人年龄、糖尿病病程、血糖控制情况、身体状况、随访依从性等因素，并告知病人选择手术的优势、风险和并发症发生情况，权衡利弊最后选择出适合每一个病人的不同治疗方式。40 皖南医学院硕士学位论文参考文献[1]ZetheliusB,HalesCN,LithellHO,etal.Insulinresistance,impairedearlyinsulinresponse,andinsulinpropeptidesaspredictorsofthedevelopmentoftype2diabetes:apopulation-based,7-yearfollow-upstudyin70-year-oldmen[J].DiabetesCare,2004,27(6):1433-1438.[2].YangW,LuJ，WengJ，etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2010，362(12)：1090-1101..[3].PoriesWJ,SwansonMS,MacdonaldKG,etal.Whowuoldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.[4.]CummingsDE,OverduinJ,Foster-SchubertKE.Gastricbypassforobesity:Mecganismsofweightlossanddiabetesresolution[J].JClinEndocri&Metab,2004,89（6）:2608-2615.[5].中华医学糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病杂志，2014,6（7）：447-451.[6].AmericanDiabetesAssociation(2006)Standardsofmedicalcareindiabetes：positionstatement．DiabetesCare2006；29(Suppl．1)：S41-S42．[7].刘兴振，邹大进.胃肠减重手术围手术期管理要点[J].中国糖尿病杂志，2012,20:241-244.[8].TrastulliS，DesiderioJ，GuarinoS，eta1．Laparoscopicsleevegastrectomycomparedwithotherbariatricsurgicalprocedures:asystematicreviewofrandomizedtrials［J］.SurgObesRelatDis，2013，9(5):816-829[9].EidGM,BrethauerS,etal.Laparoscopicsleevegastretomyforsuperobsepatients:forty-eightpercentexcessweightlossafter6to8yearswith93%follow-up［J］.AnnSurg,2012,256(2):262-265.41 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皖南医学院硕士学位论文作者简介及读研期间主要科研成果姓名窦千性别男出生年月1988.03民族汉籍贯山西运城联系方式工作及学习经历2003.09—2006.07：陌南中学2006.09—2009.07:山西医科大学汾阳学院临床专业2009.09—2012.07：山西医科大学2013.09—至今：皖南医学院急诊专业学位硕士研究生在读已发表学术论文及其他科研成果窦千，夏亚斌.布朗式吻合对BillrothⅡ式远端胃大部切除术后碱性反流性胃炎的预防作用[J].齐齐哈尔医学院学报43 皖南医学院硕士学位论文致谢值此论文完成之际，首先特别感谢我的导师夏亚斌教授。您在我三年研究生学习期间对我学习、生活、临床和科研方面的无私的帮助和孜孜不倦的教诲。夏老师严谨求实的工作作风、精湛的医学技术、勇于创新敢于拼搏的勇气及对病人无私奉献的精神是我学习的榜样。您在工作、管理中应用的合理的方法是在书本上学习不到的知识，这将使我终身受益。成为您的学生是我的人生的转折点，也是我的骄傲和自豪！在硕士研究生的三年学习期间，您为我搭建了一个广阔学习的平台。在临床工作中，您将外科理论知识、临床操作技巧及丰富的临床经验倾囊相授，让我得以初窥胃肠外科神圣的殿堂。在科研方面，本研究从科研选题到实验设计、实验实施到最后的论文撰写，每一个环节都浸透了您的汗水。在此请允许我再次向我敬爱的导师表达最诚挚的感谢。衷心感谢皖南医学院第一附属医院弋矶山医院胃肠一科周自炎主任医师、朱家胜主任、姚凯主任、李树仁副主任医师、李仁志副主任医师、王道明副主任医师、张正明副主任医师、孔琦副主任医师、胡凯峰副主任医师、黄晓旭主治医师、程川兵主治医师对我的诸多指导、关心和帮助。皖南医学院姚应水教授对我医学统计学学习上给予的巨大的帮助，王寅泽老师教授的英语学习方法，这些让我在文献阅读、论文撰写上起了非常重要的作用，在此表示衷心的感谢。感谢辅导员水寅萍老师对我学习生活上的指导和帮助。衷心感谢胃肠一科朱小丽护士长、万青梅护师以及孙成、葛军琴等全体护士对我临床工作的指导、帮助和包容。感谢我的同学、师兄、师弟在学习生活中给我的支持和鼓励。最后，向所有关心和帮助过我的老师和同学致以深深的谢意！44