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学校代码：１０２８５学号：２０１４５２３２１６７ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶ硕士学位论文■Ｉ位）围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后＇响：荟萃分析的影Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｅｒｉｏｅｒａｔｉｖｅｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｎｐｐｏ－ａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｏｉｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒｙｔｌｓｉｓｐｇｇｇ：ａｍｅａａｎａｙ研究生姓名耿俊指导教师姓名专业名称麻酉醉学研究方向临床麻醉所在院部苏州大学附属第一医院＂＂论文提交日期２０１７年５月 学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。论文作者签名：日期：2017-05-30 中文摘要围术期使用右美托咪定对心脏手术病人的影响学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中心、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。涉密论文□本学位论文属在年月解密后适用本规定。非涉密论文□论文作者签名：日期：2017-05-30导师签名：日期：2017-05-30II 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析中文摘要围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析中文摘要目的我们通过荟萃分析来观察围术期使用右美托咪定对心脏手术病人术后并发症发生率的影响。方法我们通过主题词结合自由词，包括“heartsurgery”,“cardiacsurgery”,“heartvalve”,“coronaryarterybypassgrafting”,“CABG”,“cardiopulmonarybypass”,“CPB”,and“dexmedetomidine”，系统搜索了EMBASE,PubMed,theCochraneLibrary,andScienceCitationIndex这四个数据库中的相关文献，这些文献是研究了心脏手术病人围术期使用右美托咪定的随机对照试验或半随机对照试验。根据对临床实践的指导意义及报导频率我们选择了相关观察指标，且由两位评估者独立进行了文献搜索、质量评估及资料提取。对于二分类变量，我们选择相对危险度作为效应尺度指标，对于连续性变量，我们采用均数差作为效应尺度指标。根据研究间是否存在异质性，我们选用随机效应模型或固定效应模型对数据进行统计学分析。结果在符合我们检索策略的1535篇文献中，共有14篇文献完全符合我们的纳入标准，这14篇文献共包含1702位患者。相较于其他药物，围术期右美托咪定可降低心动过速(riskratio[RR]0.28,95%confidenceinterval[CI]0.15,0.55,P=0.0002)，术后谵妄(RR0.35,95%CI0.20,0.62,P=0.0004)的发生率，增加心动过缓(RR2.23,95%CI1.36,3.67,P=0.001)的发生率。可能降低房颤(RR0.76,95%CI0.55,1.06,P=0.11)及增加低血压(RR1.08,95%CI0.74,1.57,P=0.69)的发生率。此外，右美托咪定可能可以缩短ICU住院时间及住院时间。结论I 中文摘要围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析心脏手术病人围术期使用右美托咪定可以减少术后心动过速及术后谵妄的风险，但可增加心动过缓的风险。此外，有降低房颤发生率，缩短ICU住院时间及增加低血压发生的趋势。关键词右美托咪定；心脏手术；并发症；围术期；荟萃分析作者：耿俊指导教师：成浩II 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析英文摘要Theinfluenceofperioperativedexmedetomidineonpatientsundergoingcardiacsurgery:ameta-analysisAbstractObjectiveWeconductedameta-analysiscomparingthepostoperativecomplicationsinpatientsundergoingcardiacsurgerywithdexmedetomidineversusotherperioperativemedicationstodeterminetheinfluenceofperioperativedexmedetomidineoncardiacsurgerypatients.MethodsThefollowingkeywordswereusedtoconductabasicsearch:“heartsurgery”,“cardiacsurgery”,“heartvalve”,“coronaryarterybypassgrafting”,“CABG”,“cardiopulmonarybypass”,“CPB”,and“dexmedetomidine”.Randomizedorquasi-randomizedcontrolledtrialscomparingoutcomesinpatientswhounderwentcardiacsurgerywithdexmedetomidine,anothermedication,oraplacebowereretrievedsystematicallyfromEMBASE,PubMed,theCochraneLibrary,andScienceCitationIndex.Severalendpointswerechosenbecauseoftheirimportanceinclinicalpracticeandfrequencyofbeingreported.Selectionofstudies,qualityassessmentanddataabstractionwereconductedindependentlybytworeviewers.Riskratio(RR)werecalculatedfordichotomousoutcomeswhileweightedmeandifference(MD)werecalculatedforcontinuousoutcomes.Ifheterogeneityisabsent,eitherthefixed-effectmodelorarandom-effectmodeltocalculatepooledeffectswaschosen.ResultsAtotalof1702patientsin14studiesmettheselectioncriteriaamong1,535studiesthatfittheresearchstrategy.Comparedtoothermedications,perioperativeuseofdexmedetomidinecanreducetheriskofventriculartachycardia(riskratio[RR]0.28,95%confidenceinterval[CI]0.15,0.55,P=0.0002)andpostoperativedelirium(RR0.35,95%CI0.20,0.62,P=0.0004)butmayincreasetheriskofbradycardia(RR2.23,95%CI1.36,3.67,P=0.001).Ourresultsalsoshowedatrendtowardadecreaseinatrialfibrillation(RR0.76,95%CI0.55,1.06,P=0.11)andanincreaseinhypotension(RR1.08,95%CI0.74,1.57,P=0.69).Inaddition,dexmedetomidinemayreducethelengthofintensiveIII 英文摘要围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析careunit(ICU)andhospitalstay.ConclusionsThismeta-analysisrevealedthattheperioperativeuseofdexmedetomidineinpatientsundergoingcardiacsurgerycanreducetheriskofpostoperativeventriculartachycardiaanddelirium,butmayincreasetheriskofbradycardia.Theestimatesshowedadecreasedriskofatrialfibrillation,shorterlengthofICUstayandhospitalization,andincreasedriskofhypotensionwithdexmedetomidine.Keywords:Dexmedetomidine;Cardiacsurgery;Complications;Perioperative;Meta-analysisWrittenby:JunGengSupervisedby:HaoChengIV 目录前言....................................................................................................................................1资料及方法............................................................................................................................21检索策略及文献纳入....................................................................................................22资料提取及质量评估....................................................................................................23资料分析........................................................................................................................4结果....................................................................................................................................61纳入的文献....................................................................................................................62纳入文献的基本特征....................................................................................................63荟萃分析的结果............................................................................................................64发表偏倚及敏感性分析..............................................................................................11讨论..................................................................................................................................14结论..................................................................................................................................16参考文献..............................................................................................................................17综述..................................................................................................................................22心脏手术后的房颤..............................................................................................................22参考文献..........................................................................................................................28中英文对照缩略词表..........................................................................................................40已发表论文..........................................................................................................................41致谢..................................................................................................................................42 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析前言前言近年来，由于外科手术技术、心肺转流、术后管理以及麻醉技术的改进，心脏手[1,2]术患者的预后已经有显著提高。右美托咪定是一个强效且高选择性的α2受体激动剂，可以与跨膜G蛋白偶联受体结合而不影响GABA受体。自1999年右美被美国食品药品局批准用于机械通气患者的[5-8]第一个24小时内的镇静以来，它被应用于越来越多的患者。右美托咪定用于围术[3,4]期患者的镇静可降低术后谵妄发生率。最近有研究发现冠脉搭桥或血管手术的患者静脉输注右美可以降低术中交感神经紧张性从而改善围术期血流动力学的稳定性[8,9][10-15]。研究显示右美托咪定对多个脏器都有保护作用，包括心、脑、肾、肝、肠及肺。但是使用右美后心动过缓及低血压的发生明显增加，以及右美相对高昂的价格均限制[4,16,17]其广泛使用。因此，考虑到右美托咪定的心血管效应所引起的血流动力学不稳[16,18-26]定性，是否应该使用还是存在争议的。我们研究的目的就是探讨围术期使用右美托咪定对心脏手术病人的预后影响。1 资料及方法围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析资料及方法1检索策略及文献纳入我们通过关检索相关关键词搜索了CochraneLibrary,ScienceCitationIndex,EMBASE,以及PubMed这四个数据库中从1979年1月至2016年1月发表的文献。以下关键词被用于基础搜索：“heartsurgery”,“cardiacsurgery”,“heartvalve”,“coronaryarterybypassgrafting”,“CABG”,“cardiopulmonarybypass”,“CPB”,and“dexmedetomidine”。我们没有对纳入文献的语种设限。纳入标准包括：（1）将使用右美托咪定与其他药物或安慰剂的术后并发症进行对比且患者需成年且行心脏手术；（2）在2016年1月1日前发表的随机对照研究或临床对照研究；（3）围术期使用右美托咪定；（4）能够获取全文。2资料提取及质量评估两位评估者独立浏览了文献的标题及摘要，相关文章进行全文阅读，通过标准形式进行资料提取，并通过与第三位评估者讨论以解决分歧，如果分歧仍然存在，则研究组的所有成员一起讨论并得出最终意见。完整的检索流程可见图1。2 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析资料及方法图1荟萃分析的流程图对于纳入的文献，我们提取了关于患者数量，文献类型，手术种类，右美使用时间，治疗目标，右美输注量，对照组输注量的信息，并将其绘制成表格（表1）。我们提取了以下参数：气管导管留置时间；低血压；房颤；ICU住院时间；术后谵妄；室上性心动过速；心动过缓；术后恶心和/或呕吐；高血糖以及肺实变。我们提取了纳入文献中不同参数在右美组与非右美组的的相关数值。对于纳入的随机对照试验的质量评估，是由两位评价员按照Cochrane协作网评[27]价偏倚风险工具独立完成的（图2）。这个工具由7项条目组成，包括序列产生；分配隐藏；对受试者、研究人员施盲；对结局评价者施盲；不完全结局资料；选择性结局报告；其他偏倚来源。每一个条目根据预先制定的问题评价为高风险、低风险或3 资料及方法围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析[28,29]不清楚。3资料分析一位作者负责将数据输入RevMan（5.3版本）软件，另一位作者对数据资料输入的准确性及一致性进行确认。接受右美治疗的患者为右美组，接受其他药物治疗或安[24]慰剂治疗的患者为对照组。如果一篇文献有多种对照，则除了右美组以外的组别我们将其合并为一个对照组，并对相关参数的数值也进行合并。我们计算了纳入文献中相关资料的合并效应量。二分类变量选择相对危险度（RR）作为效应尺度指标，连续性变量采用均数差（MD）作为效应尺度指标。用森林图来显示单项研究和合并的效应量及其相应的95%可信区间。当P<0.05时差异有统计学意义。22通过计算I进行文献资料异质性的评估，当P≤0.10及I>50%时，则异质性存在，选择随机效应模型，当P>0.10时，则异质性不存在，选择固定效应模型。4 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析资料及方法图2：纳入文献的质量评估5 结果围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结果1纳入的文献我们浏览了1535篇文献，其中EMBASE352篇，PubMed316篇，CochraneLibrary245篇，ScienceCitationIndex622篇。其中，1521篇文献由于不符合我们的纳入标准或是重复文献而被排除。根据手术方式、文献类型及患者年龄排除了相关文献后，我们对剩余的32篇文献进行全文阅读，最后有14篇文献符合我们的纳入标准。这14篇文献共包含了1702位患者。2纳入文献的基本特征表1记录了纳入文献的特征。我们共纳入了7篇随机对照研究及7篇临床对照研究。[9][23]样本量最小的为28名患者，而样本量最大的为306位患者。3荟萃分析的结果[18,23,24,30]表2汇总了所有参数的相关结果。4篇文献的合并结果显示右美的使用与术后谵妄发生率的降低相关（RR0.35,95%CI0.20,0.62,P=0.0004）（图3），另外6[8,18,23,31–34]篇文献的合并结果显示右美可以降低心动过速的发生率（RR0.28,95%CI[8,23,31,33,34]0.15,0.55,P=0.0002）（图4）。但是，从5篇文献的合并分析结果显示，右美可以使心动过缓发生的风险增加（RR2.23,95%CI1.36,3.67,P=0.001）（图5）。[13,18,23,24,30,31,33–37]我们从11篇文献的合并分析发现，右美相较于其他镇静剂或安慰剂并不能缩短气管导管留置时间（MD-0.91,95%CI-2.02,0.20,P=0.11）（图6）。我们根据手术种类及研究类型进行了亚组分析，根据手术种类进行的亚组分析显示行冠脉搭桥手术的患者，使用右美可以使气管导管留置时间缩短。[24,30,34,35,37]5篇文献的合并分析证明右美相较于其他镇静剂或安慰剂可以使ICU住院时间缩短（MD-1.01,95%CI-1.92,-0.11,P=0.03）。但是纳入文献间存在高度2异质性（I=92%，P<0.00001）。从图7可知，纳入文献的结果彼此差异很大，因[24,30,34,37]此关于围术期使用右美缩短ICU住院时间的结论是不可靠的。此外，4篇文献的合并分析结果显示右美不能使住院时间缩短（MD-0.51,95%CI-1.65,0.64,P=6 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结果0.39）。[8,18,23,30,31,33,34]7篇文献的荟萃分析结果显示，右美并未使低血压的发生率增加[23,30–34]（RR1.08,95%CI0.74,1.57,P=0.69）（图8）。6篇文献荟萃分析显示房颤的发生率在两组患者之间也无统计学差异（RR0.76,95%CI0.55,1.06,P=0.11）（图9）。7 结果围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析表1纳入文献的基本特征研究右美使用研究例数手术种类治疗目标右美输注速率对照组输注速率类型时间冠脉搭桥[30]／间隔修改良Ramsay评分2-4Aziz/201128RCT术后0.12±0.03ug/kg/h吗啡:13.2±5.84ug/kg/h补／瓣膜分修补心肺转流[31]Balkanay/201490RCT下的冠脉术后RSS2或3分8μg/cc无搭桥心肺转流术后第一个2小时18负荷剂量：15分钟内予1ug/kg，Corbett/200589CCT冠脉搭桥后至拔管RSS评分5分，气管导丙泊芬:5to75ug/kg/min之后0.4ug/kg/h后1小时管留置期间3－4分手术结束32前直至拔在辅助通气期间RSS20分钟内1.0ug/kg之后以0.2to0.7丙泊芬：依据每位研究者的实践标准Herr/2003295CCT冠脉搭桥管后6-24评分>3，拔罐后>2ug/kg/h维持而定小时心肺转流诱导前30-1-1-1830分钟内予50ngkgmin之后予Jalonen/199780RCT下的冠脉分钟至手未提及-1-1-1相同剂量生理盐水7ngkgmin直至手术结束搭桥术结束心肺转流34BIS值60-90，且RSSKaraman/201564cct下的冠脉术后0.2-1.0μg/kg/h丙泊芬：1.0-3.0mg/kg/h评分3-4分搭桥非心肺转全麻诱导10分钟内予1μg/kg，0.5μg/kg/h37Halil/201250CCT流的冠脉后开始给未提及维持，手术结束前至进入ICU前予相同剂量生理盐水搭桥予0.25μg/kg/h非心肺转全麻诱导(1)利多卡因：负荷剂量1.5mg/kg后253维持MBP在术前20%Kim/2014153RCT流的冠脉开始至术0.3–0.7μg/kg/hmg/kg/h；(2)联合利多卡因及右美；(3)的范围内搭桥后24小时不用药13Leino/201187CCT冠脉搭桥麻醉诱导达到血浆右美浓度20分钟内39.0ml/h，之后40分钟安慰剂：20分钟内39.0ml/h，之后408 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结果后开始给0.60ng/ml的近似稳24.5ml/h，之后60分钟14.0ml/h，分钟24.5ml/h，之后60分钟14.0ml/h，要直到手态水平之后120分钟10.5ml/h，之后7.0之后120分钟10.5ml/h，之后7.0ml/h术结束后4ml/h小时24心脏瓣膜拔管前RSS3分，拔管负荷剂量0.4ug/kg，之后（1）丙泊芬：25-50ug/kg/min;Maldonado/2009118RCT术后手术后RSS2分0.2-0.7uk/kg/h（2）咪达唑仑0.5-2mg/kg/h心肺转流35拔管前维持RSS3分，负荷剂量：0.5μg/kg；维持剂量：Park/2014142CCT下的开放术后瑞芬太尼:1,000to2,500μg/hr拔罐后RSS2分0.2to0.8μg/kg/hr心脏手术非心肺转33静脉持续输注右美0.2-0.5μg/kg/h书中输注生理盐水和异丙酚2-4Ren/2013162CCT流的冠脉围术期未提及直至被转运至心脏ICU后12小时mg/kg/h搭桥心肺转流MotorActivity23Shehabi/2009306RCT下的心脏术后AssessmentScale2到0.1to0.7ug/kg/h吗啡:10to70ug/kg/h手术4分心肺转流360.5mg/kg/10min的负荷剂量之后Tosun/201338RCT下的冠脉术中未提及等量生理盐水连续输注0.5mg/kg/h搭桥RCT:randomizedcontrolledtrial（随机对照研究）;CCT:clinicalcontrolledtrial（临床对照研究）9 结果围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析表2结果汇总结局指标文献数量结果异质性P值总体效应P值气管导管留置时间11-0.91(-2.02,0.20)<0.000010.11低血压71.08(0.74,1.57)0.00090.69房颤60.76(0.55,1.06)0.500.11室性心动过速60.28(0.15,0.55)0.910.0002ICU住院时间5-10.12(-19.48,-0.76)<0.000010.03心动过缓52.23(1.36,3.67)0.80.001术后谵妄40.35(0.20,0.62)0.130.0004住院时间4-0.51(-1.65,0.64)0.0070.39术后感染30.84(0.33,2.13)0.260.71急性肾损伤30.88(0.33,2.37)0.660.8高血糖30.80(0.49,1.29)0.940.35心肌缺血事件20.44(0.17,1.09)0.230.08胸腔积液20.55(0.25,1.21)0.790.14神经功能减退／失常21.97(0.26,15.07)0.460.51高血压21.59(0.45,5.65)0.0070.47术后恶心呕吐20.96(0.65,1.41)0.380.82一年死亡率20.49(0.22,1.08)0.750.08院内死亡率10.48(0.09,2.60)notapplicable0.4肺实变10.45(0.04,4.76)notapplicable0.51图3:术后谵妄的荟萃分析图4:室性心动过速的荟萃分析10 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结果4发表偏倚及敏感性分析将ICU住院时间作为结局指标绘制的漏斗图显示存在发表偏倚（图10）。这一偏[37]倚可以从纳入文献所涉及的手术种类来解释。例如，Khalil等人的研究中，手术种类为非心肺转流的冠脉搭桥，这一手术方式与其他纳入的文献均不相同，且非心肺转流的冠脉搭桥相较于传统冠脉搭桥手术所需要的ICU住院时间更短。通过计算不同效应模型时结局指标的数值所进行的敏感性分析显示，无论何种效应模型，结果仍然相似（表3）。图5:心动过缓的荟萃分析图6:气管导管留置时间的亚组分析图7:ICU住院时间的荟萃分析11 结果围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析图8:低血压的荟萃分析图9:房颤的荟萃分析图10:ICU住院时间的荟萃分析的漏斗图12 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结果表3根据不同效应模型进行的敏感性分析结果结局指标随机效应模型固定效应模型气管导管留置时间MD-0.91(-2.02,0.20)-1.25(-1.53,-0.96)低血压RR1.08(0.74,1.57)0.99(0.83,1.18)房颤RR0.79(0.56,1.10)0.76(0.55,1.06)室性心动过速RR0.28(0.15,0.55)0.28(0.15,0.55)ICU住院时间MD-10.12(-19.48,-0.76)-10.01(-12.10,-7.92)心动过缓RR2.17(1.32,3.58)2.23(1.36,3.67)术后谵妄RR0.35(0.10,1.26)0.35(0.20,0.62)住院时间MD-0.51(-1.65,0.64)-0.81(-1.25,-0.37)术后感染RR0.87(0.28,2.69)0.84(0.33,2.13)急性肾损伤RR0.87(0.31,2.41)0.88(0.33,2.37)高血糖RR0.80(0.49,1.29)0.79(0.49,1.29)心肌缺血事件RR0.56(0.13,2.30)0.48(0.21,1.10)胸腔积液RR0.55(0.25,1.21)0.55(0.25,1.21)神经功能减退／失常RR1.97(0.26,15.07)1.97(0.26,15.07)高血压RR1.59(0.45,5.65)1.33(0.96,1.85)术后恶心呕吐RR0.96(0.65,1.41)0.96(0.65,1.41)一年死亡率RR0.76(0.56,1.04)0.75(0.55,1.03)院内死亡率RR0.48(0.09,2.60)0.48(0.09,2.60)肺实变RR0.45(0.04,4.76)0.45(0.04,4.76)13 讨论围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析讨论右美托咪定是一个高选择性的α2受体激动剂，具有镇静，抗焦虑及镇痛的特性，[12]因而在心脏手术中广泛应用。在这篇荟萃分析中，7篇随机对照研究及7篇临床对照研究符合我们的纳入标准，它们均评估了右美用于成年心脏手术患者的效果。本研究显示，右美可降低术后谵妄及心动过速发生的风险。[38,39]术后谵妄在老年病人中非常常见，由于发生率高，且可能导致长期认知功能[40,41]障碍，医疗费用增加及死亡率增加，术后谵妄对医疗系统，患者本人及其家庭都造成了巨大的压力。在一篇纳入了1134名心脏手术患者的回顾性队列研究中，围术期[12]使用右美托咪定与谵妄发生率降低有关（校正OR,0.53;95%CI0.37,0.75）。本研究得出了相似的结果，因此，我们得出结论：右美可以使术后谵妄的发生风险降低。目前，右美使术后谵妄发生风险降低的确切机制及术后谵妄的病理生理机制还不十分清楚。有一些研究认为这可能与该药不影响GABA受体活性，呼吸抑制轻，生理睡眠[23,42,43]效应，无抗胆碱活性以及不影响阿片受体有关。这些结果与我们荟萃分析的结果一致，都提示围术期使用右美是减少心脏手术后谵妄发生的不错选择。使用右美最常见的并发症为心动过缓和低血压，这与其作为α2受体激动剂所固有[17]的性质有关。在我们的研究中，我们发现右美可以导致心动过缓的发生率增加但对于增加低血压的发生却没有统计学意义。严重的心动过缓及心律失常是右美的严重[44]副反应。因此对于心输出量依赖的病人如EF值≤30%时，心脏传导阻滞，中风急性[22,44,45]期右美的使用可导致窦性停搏的的病人，右美的使用需谨慎。之前有研究提示右美对心血管系统有双相作用。初始负荷剂量可导致血管收缩，从而引起心动过缓，[20]这最有可能是与右美直接兴奋血管平滑肌的突触后α2B受体有关。右美连续输注与[43]低血压发生增加有关，这与中枢交感紧张性降低引起血管舒张有关。右美可以抑[17,20]制交感冲动传递，兴奋突触前α2A受体，减少去甲肾上腺素的释放。虽然在我们的研究中右美与低血压的发生无显著关联，但在第一个小时减少负荷剂量或完全不用[4,31]负荷剂量可能可以减少低血压的发生。此外，我们的研究显示右美与心动过速发生率降低有关，因此，对于心率增快的病人或可能导致心律增快的操作如气管插管时，使用右美可能有利。14 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析讨论[24,37]先前有研究显示右美有利于心脏手术病人早日出ICU或早日出院。我们的合并结果并没有显示右美可以缩短住院时间，虽然右美组相较于对照组而言，缩短心脏2手术病人ICU住院时间有统计学意义，但各研究间的异质性显著（I=92%），无论是ICU住院时间、手术种类、患者性质、抢救措施及ICU出院标准都有显著差异，因此需要高质量、大样本的研究来证实此结论。本荟萃分析的结果支持右美可以缩短气管导管留置时间，但这一结论与先前的研[4]究结果相悖。先前的荟萃分析共纳入了11篇文献，包括3篇随机对照研究，一篇临床对照研究以及5篇观察性研究，样本量为16613，该研究揭示右美与气管导管留置时间缩短相关。而我们的研究仅纳入了实验性研究，包括随机对照研究与临床对照研究，而随机对照研究通常被认为是临床研究的金标准。在我们根据手术方式进一步进行的[13,18,31,33,35]亚组分析中显示了不同的效应，心肺转流的冠脉搭桥手术为MD-0.94,2[37]95%CI-1.26,-0.63,I=0%，非心肺转流手术为MD-4.03,95%CI-4.86,-3.21，非冠[23,24,30,34,36]2脉搭桥为MD0.19,95%CI-1.42,1.79,I=38%。这些结果显示右美可能仅有利于冠脉搭桥患者的早期拔管，但目前还没有研究探讨右美在不同心脏手术类型的患者中对气管导管留置时间的影响，因此需要进一步研究。[46]术后房颤是一个相对常见的并发症，可以引起住院时间延长。房颤的发生与[47-54]中风风险增加，术后死亡率增加，住院时间延长以及医疗费用增加有关。本研究并不能得出右美的使用可减少术后房颤这一肯定结论，但有使房颤发生率降低的趋[52]势，这一结果与之前发表的研究结果相似。但考虑到右美可能可以降低房颤的发生率，从而导致ICU及住院时间缩短，因此我们强烈推荐进行一个高质量，大样本的研究来证实右美对心脏手术病人的疗效。由于纳入的文献存在潜在的局限性，因此需要谨慎解读本研究的结果。首先，我们纳入的研究中，大多数研究的样本量较小，因此有低估副反应及高估治疗效应的风险。其次，纳入文献的手术方式及用药方式存在差异，这也提示临床实践中右美的使用没有严格的标准，因此需要有严格的对照研究来明确其效应。15 结论围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析结论心脏手术病人围术期使用右美托咪定可以减少术后心动过速及术后谵妄的风险，但可增加心动过缓的风险。16 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析参考文献参考文献[1].ManganoDT.Assessmentofthepatientwithcardiacdisease:ananesthesiologist’sparadigm.Anesthesiology.1999;91:1521-1526.[2].CoriatP,BeaussierM.Fast-trackingaftercoronaryarterybypassgraftsurgery.AnesthAnalg.2001;92:1081–1083.[3].HoySM,KeatingGM.Dexmedetomidine:areviewofitsuseforsedationinmechanicallyventilatedpatientsinanintensivecaresettingandforproceduralsedation.Drugs.2011;71:1481-1501.[4].LinYY,HeB,ChenJ,WangZN.Candexmedetomidinebeasafeandefficacioussedativeagentinpost-cardiacsurgerypatients?ameta-analysis.CritCare.2012;16:R169.[5].AsmussenS,MaybauerDM,FraserJF,JenningsK,GeorgeS,MaybauerMO.Ameta-analysisofanalgesicandsedativeeffectsofdexmedetomidineinburnpatients.Burns.2013;39:625-631.[6].PatelVJ,AhmedSS,NituME,RigbyMR.Vasovagalsyncopeandseverebradycardiafollowingintranasaldexmedetomidineforpediatricproceduralsedation.PaediatrAnaesth.2014;24:446-448.[7].TachibanaK,HashimotoT,KatoR,UchidaY,ItoR,TakitaK,etal.Neonataladministrationwithdexmedetomidinedoesnotimpairtherathippocampalsynapticplasticitylaterinadulthood.PaediatrAnaesth.2012;22:713-719.[8].JalonenJ,HynynenM,KuitunenA,HeikkiläH,PerttiläJ,SalmenperäM,etal.Dexmedetomidineasananestheticadjunctincoronaryarterybypassgrafting.Anesthesiology.1997;86:331-345.[9].TalkeP,LiJ,JainU,LeungJ,DrasnerK,HollenbergM,etal.Effectsofperioperativedexmedetomidineinfusioninpatientsundergoingvascularsurgery.Anesthesiology.1995;82:620-633.[10].WijeysunderaDN,NaikJS,ScottBeattieW.Alpha-2adrenergicagoniststopreventperioperativecardiovascularcomplications.AmJMed.2003;114:742-752.17 参考文献围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析[11].BiccardBM,GogaS,deBeursJ.Dexmedetomidineandcardiacprotectionfornon-cardiacsurgery:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Anaesthesia.2008;63:4-14.[12].JiF,LiZ,NguyenH,YoungN,ShiP,FlemingN,etal.Perioperativedexmedetomidineimprovesoutcomesofcardiacsurgery.Circulation.2013;127:1576-1584.[13].LeinoK,HynynenM,JalonenJ,SalmenperaM,ScheininH,AantaaR,etal.Renaleffectsofdexmedetomidineduringcoronaryarterybypasssurgery:arandomizedplacebo-controlledstudy.BMCAnesthesiol.2011;11:9.[14].CuiJ,ZhaoH,WangC,SunJJ,LuK,MaD.Dexmedetomidineattenuatesoxidativestressinducedlungalveolarepithelialcellapoptosisinvitro.OxidMedCellLongev.2015;2015:358396.[15].WangZX,HuangCY,HuaYP,HuangWQ,DengLH,LiuKX.Dexmedetomidinereducesintestinalandhepaticinjuryafterhepatectomywithinflowocclusionundergeneralanaesthesia:arandomizedcontrolledtrial.BrJAnaesth.2014;112:1055-1064.[16].SzumitaPM,BarolettiSA,AngerKE,WechslerME.Sedationandanalgesiaintheintensivecareunit:evaluatingtheroleofdexmedetomidine.AmJHealthSystPharm.2007;64:37-44.[17].KamibayashiT,MazeM.Clinicalusesofalpha2-adrenergicagonists.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.[18].CorbettSM,RebuckJA,GreeneCM,CallasPW,NealeBW,HealeyMA,etal.Dexmedetomidinedoesnotimprovepatientsatisfactionwhencomparedwithpropofolduringmechanicalventilation.CritCareMed.2005;33:940-945.[19].DastaJF,Kane-GillSL,DurtschiAJ.Comparingdexmedetomidineprescribingpatternsandsafetyinthenaturalisticsettingversuspublisheddata.AnnPharmacother.2004;38:1130-1135.[20].Ingersoll-WengE,ManeckeGRJr,ThistlethwaitePA.Dexmedetomidineandcardiacarrest.Anesthesiology.2004;100:738–739.[21].SichrovskyTC,MittalS,SteinbergJS.Dexmedetomidinesedationleadingtorefractorycardiogenicshock.AnesthAnalg.2008;106:1784-1786.18 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围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析参考文献[42].HallJE,UhrichTD,BarneyJA,ArainSR,EbertTJ.Sedative,amnestic,andanalgesicpropertiesofsmall-dosedexmedetomidineinfusions.AnesthAnalg.2000;90:699-705.[43].MartinE,RamsayG,MantzJ,Sum-PingST.Theroleofthealpha2-adrenoceptoragonistdexmedetomidineinpostsurgicalsedationintheintensivecareunit.JIntensiveCareMed.2003;18:29-41.[44].MazeM,ScarfiniC,CavaliereF.Newagentsforsedationintheintensivecareunit.CritCareClin.2001;17:881–897.[45].VideiraRL,FerreiraRM.Dexmedetomidineandasystole.Anesthesiology.2004;101:1479–1480.[46].MariscalcoG,KlersyC,ZanobiniM,BanachM,FerrareseS,BorsaniP,etal.Atrialfibrillationafterisolatedcoronarysurgeryaffectslatesurvival.Circulation.2008;118:1612-1618.[47].AmarD,BurtME,BainsMS,LeungDH.Symptomatictachydys-rhythmiasafteresophagectomy:incidenceandoutcomemeasures.AnnThoracSurg.1996;61:1506-1509.[48].AmarD,RoistacherN,BurtM,ReinselRA,GinsbergRJ,WilsonRS.Clinicalandechocardiographiccorrelatesofsymptomatictachydysrhythmiasafternoncardiacthoracicsurgery.Chest.1995;108:349-354.[49].HarpoleDH,LiptayMJ,DeCampMMJr,MentzerSJ,SwansonSJ,SugarbakerDJ.Prospectiveanalysisofpneumonectomy:riskfactorsformajormorbidityandcardiacdysrhythmias.AnnThoracSurg.1996;61:977-982.[50].PolanczykCA,GoldmanL,MarcantonioER,OravEJ,LeeTH.Supraventriculararrhythmiainpatientshavingnoncardiacsurgery:clinicalcorrelatesandeffectonlengthofstay.AnnInternMed.1998;129:279-285.[51].TaylorGJ,MalikSA,ColliverJA,DoveJT,MosesHW,MikellFL,etal.Usefulnessofatrialfibrillationasapredictorofstrokeafterisolatedcoronaryarterybypassgrafting.AmJCardiol.1987;60:905-907.[52].AiD,XuG,FengL,YuJ,BanchsJ,VaporciyanAA,etal.Dexmedetomidinedoesnotreduceatrialfibrillationafterlungcancersurgery.JCardiothoracVascAnesth.2015;29:396-401.21 综述围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析综述心脏手术后的房颤介绍[1]房颤是心脏手术后常见的严重心律失常，其特点是心房活动不协调，收缩功能[2]丧失。房颤通常会引起心室率增快，导致冠脉低灌注，从而引起心肌缺血缺氧，还可引起舒张期缩短，心室充盈不足而导致心输出量下降，少数病人房颤可引起心室率[3]减慢，当每搏量固定时，心率降低可引起心输出量减少。由于房颤对血流动力学的[4]影响，可引起术后低血压，心衰，心梗等并发症，导致住院时间延长，死亡率增加。本文通过回顾近年来的文献资料，来探讨有关心脏手术后房颤的发生率、发生机制、预后、危险因素及术后预防及处理的内容。术后房颤的发生率[5-8]房颤是心脏手术后常见的并发症，在心脏手术后的发生率可高达64%。在不[5,9-19]同类别的心脏手术后，其发生率有所不同。在单独冠脉搭桥术后为5-40%，单独[20,21]瓣膜手术后的发生率为37-50%，同时行冠脉搭桥及二尖瓣置换术的患者发生率[8]为64%,同时行主动脉置换术及冠脉搭桥后发生率为60%，心脏移植术后为11%。术[5,17,19,22,23]后房颤常发生于术后第2-4天，最常发生于术后第二天，而很少发生于术[24,25]后早期和4天以后。术后房颤的发生机理房颤通常认为是由于兴奋波在心房内形成折返而引起的，但心脏手术后房颤发生的电生理机制至今仍不十分清楚。[26,27]有很多证据支持炎症反应及氧化应激可引起术后房颤。发生术后房颤的患[28-31]者术后白细胞计数及单核细胞的活化高于未发生术后房颤的患者，这支持炎症反[29,30,32-35]应在术后房颤中的作用。炎症反应及氧化应激可以导致心房组织的细胞改22 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析综述变，影响心房传导，引起传导速率减慢而有利于折返的形成，从而促进术后房颤的发[22,32,36]生。炎症反应大多是由手术创伤包括手术本身，体外循环及缺血再灌注损伤引起，此[22,37,38]外术前心血管疾病也可能是炎症反应的来源。有体外循环的心脏手术可以通[39,40]过产生及释放多种炎症介质引起系统炎症反应，而手术切开造成的局部炎症也[39]会促进术后房颤的发生。通过比较有体外循环与无体外循环手术后术后房颤的发生率可以鉴别全身炎症与局部炎症对术后房颤的影响，因为非体外循环冠脉搭桥相较于体外循环冠脉搭桥所引起的全身炎症反应程度轻得多，相应的免疫应答及心肌损伤[41]都小的多。但是很多研究并没有发现非体外循环冠脉搭桥可以减少术后房颤的发[42-47]生，这就提示手术刺激相较于全身炎症更可能引起术后房颤。缺血再灌注损伤可[48-52]以使心肌细胞产生促炎因子，除了系统炎症可以促进心脏损伤，也可以通过炎症[22][26,53]因子与心肌内膜受体结合后，引起心功能改变，进而促进房颤的发生。[54]此外，手术刺激引起自主神经功能紊乱，包括迷走神经紧张性降低及交感神[55,56]经紧张性增加在房颤发生前被观察到。交感及副交感活性增加可以改变心房不[57]应性（如缩短心房有效不应期），从而可能促进了心律失常的发生。术后房颤的预后[58]多数发生术后房颤的患者可自行恢复窦性心率，因此，有一些医生认为术后房颤是一种自限性疾病，通常不会引起血流动力学改变及死亡，从而对是否需要诊断及治疗术后房颤产生了质疑。但有证据表明心脏手术后发生房颤的患者更容易发生某[59][21,60][60][61]些并发症，包括（1）心衰，（2）中风，（3）室性心律失常，（4）术[21,61][5,8,61][5][5]后心肌梗死，（5）肾功能不全/肾衰，（6）认知改变，（7）感染，（8）[8,21,62,63][5]脑血管意外，且复发性房颤患者较新发房颤患者的发生率更高，复发性房颤患者相较于只发生一次术后房颤的患者的住院时间延长，感染率增加，神经并发症[5]增加。上述并发症又可进一步引起术后插管时间延长，再插管率增加及血管活性药使用[8,19,21,64][8,44,60]增多，引起住院时间延长及住院费用增加，此外，有很多研究表明，[4,5,21,65]无论术前疾病的严重性如何，术后房颤使得患者短期及长期死亡率均增加。23 综述围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析术后房颤的危险因素及预测研究术后房颤的危险因素有利于临床医生采取某些预防措施来减少术后房颤的发生。与术后房颤有关的危险因素按时间可分为术前、术中及术后危险因素三类。[66]术前危险因素：高龄，有研究显示，年龄每增加5岁，术后房颤的发生率就增[19]加24％。Allessie等人认为高龄与退行性改变有关，可以导致心房解剖学改变，如心房扩张及纤维化，这些可以导致心房电生理特性的改变，从而促进术后房颤的发生[67][66]。男性患者较女性患者更易发生术后房颤，因为不同性别患者的离子通道表达[68-70]及自主神经紧张性对激素的反应不同。代谢综合征是术后房颤的独立预测因子，代谢综合征是指一类与代谢有关的疾病伴随不同程度的胰岛素抵抗及线粒体功能障[70][71][39]碍，而线粒体功能障碍的患者与心律失常的发生相关。此外，吸烟，肥胖，[72][21][73][73][74][5]高脂血症，COPD，左房增大，左室肥厚，右冠狭窄，瓣膜手术史，充[5][5]血性心衰史，动脉硬化，胺碘酮及地高辛使用史均是术前危险因素，而术前[75]BNP/NT-BNP水平升高通常预示着术后房颤发生增加。术中危险因素：主动脉钳闭时间越长，术后房颤越容易发生，这可能与心房肌缺[8,19,24][76]血有关。双腔静脉置管，右上肺静脉置管及心脏停搏可促进术后房颤的发生。但对于心脏停搏时体温管理，体外循环时体温调控及体外循环对术后房颤的影响至今[76]仍有争议。[5][77][77]术后危险因素：术后停用β受体阻滞剂及ACEI，肺炎，辅助通气时间长[19]均可促进术后房颤的发生，此外，术后使用心房起搏器也与房颤有关，这可能与窦房结功能失常及使用控制心率药有关。术后房颤的预防由于术后房颤的高发生率以及与之相关的并发症、死亡率、医疗费用等的增加，因此术后房颤的预防是值得思考的，但应通过药物干预还是非药物干预以及干预的效果是存在争议的。1.β受体阻滞剂。由于交感神经兴奋可能会促进术后房颤的发生，而心脏手术后的病人往往交感神经兴奋性增加。β受体阻滞剂可以使交感神经紧张性降低，从而对心房不应期及心律失常的发生有直接影响，因此β受体阻滞剂是研究最多的用于预防24 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析综述[78]术后房颤的干预措施。根据2014AATS围手术期/术后房颤管理指南，所有外科手术[79]前服用β受体阻滞剂的患者在术后应该继续服用以预防房颤发生（IA类推荐）。[80]很多文献均发现使用β受体阻滞剂可以显著减少术后房颤的发生。此外，有研究对比了静脉用药相较于口服用药及不同β受体阻滞剂的对预防术后方颤的效果。Maniar等人对比了静脉用艾司洛尔与口服β受体阻滞剂对预防术后房颤的效果，发现[81]静脉用药并没有优势，且副作用更明显。有研究发现卡维地洛比美托洛尔更能减[13,82]少术后房颤的发生，这可能与卡维地洛可以减少氧化应激，从而减少术后房颤[83]的发生。在最近的一篇纳入了53篇研究的meta分析中，发现β受体阻滞剂可以减少[84]术后室上速发生率及缩短住院时间。但是β受体阻滞剂对术后死亡率，急性心肌梗死，中风，充血性心衰，低血压及心动过缓的影响仍不清楚。2.索他洛尔。该药兼具Ⅱ类（β受体阻滞剂）及Ⅲ类（延长动作点位时程药）抗心律失常药的特性。很多研究都发现使用索他洛尔相较于其他β受体阻滞剂更能减少[85,86]术后房颤的发生。但由于索他洛尔可能引起心动过缓、低血压等副作用，因此[86][87]很多患者不得不停用该药。在ACC/AHA/ESC指南中，索他洛尔是Ⅱb类推荐用药用于防止术后房颤的发生。3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。当β受体阻滞剂耐受不良或禁忌使用时，使用非[88]二氢吡啶类钙通道阻滞剂是不错的选择。加拿大指南中把钙通道阻滞剂作为治疗[89]术后房颤的I类推荐药，2014AATS指南中提出，在心功能保留且术前未服用β阻滞剂的情况下，可考虑服用地尔硫卓以预防高危患者发生房颤或房扑（ⅡaB类推荐）。[90]该药可通过负性变力，负性变时及扩张血管的特性使心肌氧供需平衡。有研究显示，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可以显著减少心脏手术后心肌梗死、心肌缺血的发生，[91]并可以降低死亡率及减少室上速的发生。但由于钙通道阻滞剂的负性变时及负性变力特性，围术期使用该药可能会使得房室传导阻滞发生增加及心输出量降低。4.胺碘酮。胺碘酮的α及β受体阻滞特性可能会抑制心脏病人的交感神经兴奋性[92][93]。很多研究均发现使用胺碘酮可以预防心脏手术后房颤的发生。除了可以减少房颤的发生外，研究发现胺碘酮也可减少其他心律失常的发生，包括所有快速性房性[94][93][92,95]心律失常及室性心律失常，也可以减少中风及住院时间。但这些研究中的患者围术期同时还服用了β受体阻滞剂，这就难以区分到底是哪种药起了作用。此外，25 综述围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析[93]使用胺碘酮可能会使心动过缓发生增加。在ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮属于Ⅱa[87]类推荐药用于预防术后房颤。5.秋水仙碱。由于炎症反应可能是促进术后房颤发生的机制之一，因此有人认为[96]抗炎药可以减少术后房颤的发生。秋水仙碱可以减少中性粒细胞融酶体中趋化因[97]子的释放，从而降低中性粒细胞的活性，减轻内皮细胞黏附及迁移至受损组织。[98]有研究显示，秋水仙碱作为抗炎药可以安全有效地防止术后房颤的发生。但在[99]COPPS-2研究中，却并没有发现秋水仙碱可以减少术后房颤的发生，此外由于秋水仙碱的胃肠道反应大，很多患者不得不停用该药。在2014AHA/ACC/HRS指南中，秋[100]水仙碱是Ⅱb类推荐用药。6.镁剂。心脏手术后血镁水平低可促进心律失常的发生。血镁水平低可持续至心[76][101]脏手术后第4天。有研究发现，预防性补镁可减少CABG术后房颤的发生率，但[102]最近的一篇高质量meta分析却并没有得出此结论。因此补镁对术后房颤的作用仍需进一步研究。最新指南中将补镁作为Ⅱb类推荐，认为在患者血镁水平低或整体镁[79]缺乏时，补镁可预防术后房颤的发生。7.心房起搏。作为非药物干预的措施之一，它可以通过改变心房传导及心房不应[78]期减少术后房颤的发生。用于预防术后房颤的心房超速起搏包括右房起搏，左房[89]起搏，双房起搏及Bachmann’s束起搏，在一个小样本研究中，预防性使用右房起[103]搏并持续至术后96小时可以使术后房颤发生率从31.1%减少至5.2%（P=0.03）。在一个纳入了132位患者的随机对照研究中发现双房起搏相较于其他起搏更能有效减[104]少术后房颤的发生。但是由于心房起搏的技术复杂性及有效性限制了它在临床的使用。[105]8.其他预防方式。糖皮质激素可以减轻炎症反应从而可能会降低房颤发生率，[106]但最近一个大样本随机对照研究却并没有得出该结论。他汀作为调脂药，也被认[107]为可以预防术后房颤的发生并能缩短住院时间，这可能与它的抗氧化，抗心律失[108-110]常及抗炎特性有关。N-3多不饱和脂肪酸对术后房颤的作用是存在争议的，有[111]研究认为其具有抗心律失常效应，且联合使用多不饱和脂肪酸,维生素C及维生素[112]E可以提升抗氧化力，减少氧化应激及炎症反应从而减少术后房颤的发生。但也有[113]研究发现其并不能减少术后房颤发生的风险。心包切开也可能减少术后房颤的发[114]生，这可能与它有利于心包引流有关，从而减少心包刺激，减少术后房颤的发生。26 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析综述术后房颤的处理虽然心脏手术后的房颤往往是自限性疾病，但也可能会引起显著的临床症状，术后房颤的处理与非手术相关性房颤的处理类似，主要是根据临床症状及血流动力学状况来选择相应的处理方式。对于血流动力学稳定的患者，在新发房颤后的第一个24[79,100]小时内首选心率控制。β受体阻滞剂是控制心律的一线药物，此外，非二氢吡啶[115]类钙通道阻滞剂、胺碘酮也能用于控制心室率；对于血流动力学稳定但有临床症状或持续时间超过24小时的患者，通过控制心律来恢复窦性心律是合理的选择，此外，考虑到术后房颤持续时间超过48小时是抗凝治疗的指针，因此控制心律能降低术后出[100]血风险，氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特是最有效的抗心律失常药，可用于药物复律；当出现血流动力血不稳定、急性心衰及心肌缺血时，需要立即通过电复律来恢复窦性心律。此外电解质紊乱、容量不足或过多、低氧血症及灌注不足等可能促进术后房颤的发生发展，也应尽快纠正。[116]房颤是缺血性脑卒中的危险因素，适当的抗血栓治疗可以显著降低术后中脑卒中风险，但可能增加术后出血的发生率。因此临床医生在抗凝药的使用时因权衡相关风险，作出最佳选择。总结：心脏手术后的房颤是临床实践中经常会遇到的问题，其在心脏手术后的发生率甚至可达60%以上。术后房颤的发生机制仍不清楚，可能是多因素共同作用的结果。虽然术后房颤一般是阵发性及自限性的，但与患者死亡率增加有关。术后房颤的主要危险因素是高龄，其发病率随年龄增加而增加。对于术后房颤的预防措施仍有争议，比较公认的是外科手术前服用β受体阻滞剂的患者在术后应该继续服用以防止术后房颤的发生。对于术后房颤的处理，应根据患者的临床症状及血流动力学状态选择控制心率、药物复律还是电复律，此外由于房颤与脑卒中之间的相关性，术后抗凝治疗也应重视27 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析参考文献[1].MostafaA,El-HaddadMA,ShenoyM,TulianiT.Atrialfibrillationpostcardiacbypasssurgery.AvicennaJMed.2012;2(3):65-70.[2].KochiadakisGE,SkalidisEI,KalebubasMD,IgoumenidisNE,ChrysostomakisSI,KanoupakisEM,etal.Effectofacuteatrialfibrillationonphasiccoronarybloodflowpatternandflowreserveinhumans.EuropeanHeartJournal.2002;23(9):734-741.[3].HeintzKM,HollenbergSM.Perioperativecardiacissues:postoperativearrhythmias.SurgicalClinicsofNorthAmerica.2006;85(6):1103–1114.[4].AhlssonA,BodinL,FengsrudE,EnglundA.Patientswithpostoperativeatrialfibrillationhaveadoubledcardiovascularmortality.ScandCardiovascJ.2009;43(5):330-336.[5].MostafaA,ElhaddadMA,ShenoyM,TulianiT.Atrialfibrillationpostcardiacbypasssurgery.AvicennaJournalofMedicine.2012;2(3):65-70.[6].EstebanOPE,SilviaMG,AmitavaB,MarianoV,LipGYH,FranciscoM.Preandpost-operativetreatmentsforpreventionofatrialfibrillationaftercardiacsurgery.MiniReviewsinMedicinalChemistry.2012;12(13):1419-1431(1413).[7].DianaHR,JuanAntonioV,álvaroL,Romero-AniorteAI,EstebanOPE,LuisC,etal.High-sensitivitytroponinTasabiomarkerforthedevelopmentofatrialfibrillationaftercardiacsurgery.Europeanjournalofcardio-thoracicsurgery:officialjournaloftheEuropeanAssociationforCardio-thoracicSurgery.2014;45(4):733-738.[8].CreswellLL,SchuesslerRB,RosenbloomM,CoxJL.Hazardsofpostoperativeatrialarrhythmias.AnnalsofThoracicSurgery.1993;56(3):539-549.[9].VillarealRP,HariharanR,LiuBC,KarB,LeeVV,ElaydaM,etal.Postoperativeatrialfibrillationandmortalityaftercoronaryarterybypasssurgery.JAmCollCardiol.2004;43(5):742-748.[10].El-ChamiMF,KilgoP,ThouraniV,LattoufOM,DelurgioDB,GuytonRA,etal.New-onsetatrialfibrillationpredictslong-termmortalityaftercoronaryarterybypassgraft.JAmCollCardiol.2010;55(13):1370-1376.[11].MariscalcoG,EngstromKG.Atrialfibrillationaftercardiacsurgery:riskfactorsandtheirtemporalrelationshipinprophylacticdrugstrategydecision.IntJCardiol.2008;129(3):354-362.28 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中英文对照缩略词表围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析中英文对照缩略词表英文缩写英文全称中文全称RRriskratio相对危险度CIconfidenceinterval可信区间RCTrandomizedcontrolledtrial随机对照研究CCTclinicalcontrolledtrial临床对照研究ICUintensivecareunit重症监护室MDmeandifference均数差ORoddsratio比值比GABAγ-aminobutyricacidγ-氨基丁酸COPDchronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺病BNPbrainnatriureticpeptide脑钠肽ACEIangiotensionconvertingenzymeinhibitors血管紧张素转化酶抑制剂CPBcardiopulmonarybypass心肺转流CABGcoronaryarterybypassgrafting冠状动脉旁路移植术40 围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析已发表论文已发表论文1.GengJ,QianJ,ChengH,JiF,LiuH.Theinfluenceofperioperativedexmedetomidineonpatientsundergoingcardiacsurgery:ameta-analysis.PLoSOne.2016Apr6;11(4):e0152829.doi:10.1371/journal.pone.0152829.eCollection2016.PMID:27049318IF2015：3.0572.GengJ,QianJ,SiW,ChengH,JiF,ShenZ.Theclinicalbenefitofperioperativeantioxidantvitamintherapyinpatientsundergoingcardiacsurgery:ameta-analysis.InteractCardiovascThoracSurg.Inpress.IF2015:1.39241 致谢围术期使用右美托咪定对心脏手术病人预后的影响：荟萃分析致谢本科毕业后，我如愿来到了苏州大学附属第一医院麻醉科进行硕士阶段的学习。一路走来，虽有所坎坷，但无怨无悔。硕士学习的三年，让我学到了专业领域的理论知识与实践技能，也让我在为人处事方面进一步成熟。这一切的收获，离不开教导我的老师、家人及同学们，谢谢你们带领我不断进步，不断完善自我。这一路上，我最想感谢的便是我的导师成浩老师。刚开始的时候什么都不懂，是成浩老师推荐我日常阅读的书籍，带我逐渐走入了麻醉的世界。随着理论知识的积累，成浩老师又进一步指导我进行文献的阅读与写作，在老师的指导下，我完成了人生第一篇英文论文的撰写，而粗心大意的我总是忽略很多细节，老师又不厌其烦的一遍遍帮我修改，不断完善。进入科室之后我开始了麻醉相关的技能实践学习，成浩老师每次都会亲自示范，不断改正我的错误操作，而他的理论知识储备也让我深深折服，让我明白，做医生就应该像我的导师一样，理论、实践两不误。此外，从老师身上，我更学习到了做人应有的品质——严于律己，宽以待人。在我心里，老师就是一个大暖男，为我前行的道路指明方向。虽然很遗憾，以后不能继续在老师的身边工作学习，但这三年的时光定会铭记于心，时时回味，成为我前进的动力。此外，也很想感谢三年来带教过我的老师们，每位老师都给我不同的启发。倪崇俊老师的幽默，赵彩明老师的大气，陶文萍老师的率真，嵇富海老师的善良，杨建平老师的智慧……感谢每一位老师对我人生的指点，让我能够不断完善自己。此外，研究生期间还遇到了很多真心帮助我的师兄师姐以及同学们，是你们给我的研究生生活增添了许多光彩。我们一起吃喝玩乐，一起偶尔偷懒，一起奋发向上，互相学习，互相指导。也许以后难再相见，但回首昔日依旧历历在目，难以忘怀。最后，感谢我的爸爸妈妈对我研究生学习生涯的支持，是你们的默默付出让我能够毫无顾忌的完成学业，在我沮丧颓废的时候给我温暖，在我有所收获的时候为我祝福。是你们日复一日的爱护与包容才能成就今天的我，感谢你们！在今后的道路上，我会带着你们给我的知识与启迪继续前进，祝你们一生平安幸福！耿俊2017年3月于苏州大学42 苏州大学硕士学位论文（专业学位）．：．产ＶＪ■－■：苏州大学研究生院统．印制；：Ｍ＾＾
