甲型h1n1流感重症病例的救治--09.09.29卫生局培训

甲型h1n1流感重症病例的救治--09.09.29卫生局培训

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1、新甲型H1N1流感重症病例的救治重庆医科大学附属第一医院郭述良基于以下原因,流感的治疗重点已转向高危病例和重症病例的救治:1.患病人数大量增加;2.轻症病例可以居家隔离治疗,可以不用抗病毒药物,绝大多数可以自愈。3.重症可以导致患者死亡,防止死亡和致残是当前流感防控工作的重点。国内广州、上海、天津、辽宁等省市已先后报告了新甲型H1N1流感重症病例。台湾已有需要住院的重症病例200余名,已死亡超过16名。我市目前尚未发现重症病例,但要充分做好防控工作。一、重症病例的识别有些患者在流感样症状出现后5~6天突然病情恶化,表现为病毒性肺炎、急性呼吸衰竭

2、和多器官(心、肾、肝)功能衰竭,严重者导致死亡。确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例:1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭(ALI/ARDS表现,PaO2/FiO2<300)。102.合并感染中毒性休克。3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭(神志异常,肝肾功能损害,心肌损害,心衰表现,全血象降低等)。影像学特点:胸膜下先出现,磨玻璃样,合并间质改变,向中心发展,快速进展。一、重症病例的防范对新型甲流病例要密切观察,及时处置,防止发展成为重症病例。(一)高危病例:是指患甲型H1N1流感后可能病情较重,病死率较高的人群,即易发展成为重症病例

3、的人群。包括:1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);2.年龄≥65岁的老年人;3.妊娠妇女;104.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病,心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者(易发生Reye综合征引起患者病情加重甚至死亡);5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。对高危病例,不管初始症状轻重,无论确诊还是疑似,都应在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗,无需等

4、待实验室确诊,以防止病情迅速加重。并做好专项登记,密切观察病情变化。 证据表明,在正确使用前提下,奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求。(二)重症倾向患者临床医师通常比较注意存在高危因素的患者,但要小心的是,目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄多在50岁以下)。 对该类患者要尽早识别,积极应对。特别是居家隔离治疗者,要每日监测体温和病情变化并向主管基层医师报告,每日不少于2次。    医师、患者、家庭护理者应对下述预示病情可能转危的10“讯号”保持警惕。 鉴于病情进展可能极为迅速,

5、确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象,应迅速寻求医疗帮助并转到辖区定点医院住院诊治。    1.出现气短、呼吸困难    2.紫绀、脸色发青    3.血性或有色痰液    4.胸痛    5.精神状态改变    6.持续3天以上的高热    7.低血压    儿童的危险讯号包括呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。三、重症病例的治疗原则:早发现,早诊断,早治疗。一些甲型H1N1流感病例之所以病情危重,很大一部分原因在于未及时就诊,贻误了治疗最佳时机,如上海那例35岁的甲流危重患者。(一)抗病毒治疗是根本性和决定性的治

6、疗。对重症和有重症倾向的病例以及高危病例,应及时抗病毒治疗,改善预后。10WHO2009-9-11更新指南--重症H1N1感染者识别与抗病毒治疗,强调重症病例抗病毒应紧急施治,刻不容缓。同时,制定早期治疗决策非常重要:    1.对初始表现为重症、或早期病情加重患者,即使是妊娠女性和婴幼儿,也应尽早开始奥司他韦治疗。应尽可能在发病48小时内用药(36小时内最佳)。发病超过48小时未能开始抗病毒治疗的重症患者,仍要尽早治疗。没有奥司他韦,应予扎那米韦。但要注意扎那米韦吸入剂只推荐用于成人及7岁以上儿童,有气道高反应性和心脏疾病的患者不推荐使用,因

7、为可能诱发气道痉挛和肺功能下降。   2.在H1N1广泛流行的社区,医师接诊流感样症状患者时应推定其为甲型H1N1感染者,不应消极等待。重症病例,紧急给药。注意:PCR检测核酸快速诊断技术敏感性为10%-70%,因此结果阴性不能除外新型甲流感。有流感样症状的高危病例、重症病例,特别是有明确流行病学史者,无论快速诊断结果如何均应积极给予抗病毒治疗,重症患者或病情恶化患者,可考虑采用奥司他韦改良治疗方案,包括双倍剂量、延长用药时间等。因病重不能口服的患者可经胃管注入,吞咽胶囊困难的患者可选用混悬液。若因胃肠道反应重不能耐受(<1%)奥司他韦的患者及

8、已有奥司他韦耐药A/H1N1株出现的地区,可选用扎那米韦吸入剂。10抗病毒治疗效果判断:发热是一个很好的指标,有无退热,代表病毒是否受到控制。一般有效

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