甲型H1N1流感重症病例调查表

《甲型H1N1流感重症病例调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、甲型H1N1流感重症病例调查表一、基本信息1.姓名_____________2.性别□男□女3.出生日期□□□□年□□月□□日□阴历□阳历□不清楚如果不知道其生日，请填写年龄□□□岁或□□月（婴幼儿）4.国籍□中国□其他，请详述_____________5.民族□汉族□其他，请详述_____________6.身高□□□cm7.体重□□□.□kg8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、发病诊疗经过和主要临床表现1.发病日期□□□□年□□月□□日2.诊断日期□□□□年□□月□□日3.首次就诊日期□□□□年□□

2、月□□日4.入院日期□□□□年□□月□□日5.是否是甲型H1N1流感重症病例？□是□否□不清楚6.是否是甲型H1N1流感危重病例？□是□否□不清楚三、既往健康信息1.是否有以下慢性基础疾病？慢性肺部疾病□是□否□不清楚如果是，□哮喘□支气管扩张□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______心血管疾病□是□否□不清楚如果是，□高血压□冠心病□心肌病□其他，________ICD-10编码_______或ICD-9编

3、码_______代谢性疾病□是□否□不清楚如果是，□糖尿病□高脂血症□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______慢性肾脏疾病□是□否□不清楚如果是，□肾小球肾炎□肾盂肾炎□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______慢性肝脏疾病□是□否□不清楚如果是，□乙型肝炎□脂肪肝□肝硬化□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______发病前1年患有癌症/肿瘤□是□否□不清楚如果是，□其他_________ICD-10编码

4、_______或ICD-9编码_______发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后）□是，_____________□否□不清楚神经系统或神经肌肉功能障碍□是□否□不清楚如果是，□癫痫发作□脑炎□脑膜炎□中枢性瘫痪□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______格林巴利综合征□是□否□不清楚其他疾病1_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______其他疾病2_____________ICD-10编码___

5、____或ICD-9编码_______其他疾病3_____________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______2.是否怀孕？□是□否□不清楚如果是，孕期_______周，第_____次3.疫苗接种史发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？□是□否□不清楚4.有无过敏史□是，过敏源是___________□否□不清楚四、治疗1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？□是□否（跳至“氧气治疗”）□不清楚（跳至“氧气治疗”）如果是，请填写以下

6、内容⑴神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）□是□否□不清楚军科奥韦□是□否□不清楚扎那米韦□是□否□不清楚⑵开始使用日期：□□□□年□□月□□日，累计服用天数：□□天⑶主要使用剂次：□次/天，主要使用剂量：□□□.□（毫克/次）2.是否使用中医药治疗？□是□否（跳至“糖皮质激素治疗”）□不清楚（跳至“糖皮质激素治疗”）如果是，药物名称：___________开始使用日期：□□□□年□□月□□日，累计服用天数：□□天3.是否使用糖皮质激素治疗？□是□否（跳至“抗生素治疗”）□不清楚（跳至“抗生素

7、治疗”）如果是，药物名称：___________剂量：□□□□.□（毫克/天）开始使用日期：□□□□年□□月□□日，累计服用天数：□□天4.是否使用抗生素治疗？□是□否□不清楚5.是否进行氧气治疗？□是□否（跳至“其他治疗”）□不清楚（跳至“其他治疗”）如果是，请填写氧气治疗类型⑴鼻导管吸氧□是□否□不清楚⑵面罩吸氧□是□否□不清楚⑶无创正压通气□是□否□不清楚⑷气管插管呼吸机支持□是□否□不清楚⑸气管切开呼吸机支持□是□否□不清楚⑹其他___________6.是否因病情需要收治ICU？□是，□□□天□否□不清楚五、并发

8、症1.肺炎□是□否□不清楚如果是，□病毒性肺炎□细菌性肺炎□真菌性肺炎□不清楚2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)□是□否□不清楚3.呼吸衰竭□是□否□不清楚4.肝功能不全□是□否□不清楚5.肾功能不全□是□否□不清楚6.心力衰竭□是□否□不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）□是□否□不清楚8.神经系统并