甲型h1n1流感重症病例临床研究项目方案

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1、附件1甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后研究方法：整群抽样入选标准：1.人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）2.入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日3.医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院排除标准：1.门、急诊治疗或居家治疗者2.转归记录不完整者《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1

2、日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。3.表格填写示例：1）□内填写相对应的数字代码，例如性别：□1.男2.女，如患者为男性，则□内填写1。2）表格中□数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为04月。3）多选项目请在选项前的□内画√。4）如果未查，填写NA(Notavailable)。4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。5.注意

3、表格下方的说明文字。6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：北京市西城区西直门外南路1号中华人民共和国卫生部医政司医疗处收邮编：1000447.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（mohh1n12009@gmail.com）。《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》省份：省（区、市）单位名称：医院填表人姓名：填表人联系方式办公电话：，移动电话：Email：通信地址：邮政编码：□□□□□□12甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表第一部分患者一般资料和入院诊断1.患者一般资料1.1姓名：1.2性别：□1.男

4、2.女1.3出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，实足年龄：岁或月（＜12月者）)1.4民族：□1.汉族2.回族3.满族4.蒙古族5.藏族6.壮族7.维吾尔族8.其他，具体民族1.5身份：□1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育保姆6.餐饮业7.商业服务8.工人9.民工10.农民11.牧民12.渔(船)民13.干部职员14.离退人员15.家务待业16.医务人员17.其他，具体填写2.基础疾病、个人史1.1基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊）1.1.1呼吸系统2.1.1.1哮喘：□1.有2.无3.不清楚1.1.1.2C

5、OPD：□1.有2.无3.不清楚1.1.1.3活动性结核：□1.有2.无3.不清楚1.1.1.4陈旧肺结核伴呼吸功能不全□1.有2.无3.不清楚2.1.1.5其他支气管肺部疾病：□1.有2.无3.不清楚1.1.2心血管系统2.1.2.1冠心病：□1.有2.无3.不清楚1.1.2.2慢性充血性心衰：□1.有2.无3.不清楚1.1.2.3瓣膜病：□1.有2.无3.不清楚1.1.2.4高血压：□1.有2.无3.不清楚1.1.3慢性肾功能不全：□1.有2.无3.不清楚1.1.4肝硬化：□1.有2.无3.不清楚1.1.5糖尿病：□1.有2.无3.不清楚1.1.6甲

6、亢：□1.有2.无3.不清楚1.1.7卒中：□1.有2.无3.不清楚1.1.8神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有2.无3.不清楚1.1.9恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有2.无3.不清楚1.1.10血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有2.无3.不清楚1.1.11免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□1.是2.否3.不清楚1.2个人史2.2.1发病时正在住院：□1.是2.否如是，住院第一诊断2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是2.否如是，住院

7、第一诊断2.2.3处于妊娠期：□1.是2.否如是，孕□□周2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是2.否如是，分娩距本次发病时间1.3吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月121.1SARS病史：□1.有2.无；如有，诊断SARS的时间：____年1.2其他需记录的情况：2.疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型）2.1发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚2.22009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚如有，最近一次接种日期□

8、□□□年□□月□□日2.3发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有2.无3.不清