甲型h1n1流感病例个案调查表

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1、甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码********3.患者编码****2.调查地点编码**4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期****年**月**日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄***岁**月（婴儿）5北京市宣武区南纬路27

2、号，100050，中国疾病预防控制中心3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号7.电话（至少列出一个）（1）移动电话************（2）家庭电话************（3）办公电话************8.职业：□幼托儿童□散居儿童□学

3、生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他，____________四、发病就诊经过和既往史1.发病日期**年**月**日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS5北京市宣武区南纬路27号，100050，中国疾病预防控制中心11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗

4、：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期**年**月**日首诊医疗机构名称:_____________________________________3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否五、抗病毒药物与治疗1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？□是□否□不知道1.1如果是,

5、药物名称:□奥司他韦(达菲)□金刚烷胺□金刚乙胺□其他________2.发病后是否服用过达菲？□是□否□不知道2.1开始服用日期**年**月**日2.2最后服用日期**年**月**日2.3服用剂量：______（毫克/天）2.4服药过程中是否出现副作用：□是□否□不知道3.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：_____________□否□不知道4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气?□是□否□不知道4.1如果是,种类是□鼻导管□面罩吸氧□持续正压通气□气管插管□气管切开□其他_____________5.患者是否曾服用抗

6、生素：□是□否□不知道六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道5北京市宣武区南纬路27号，100050，中国疾病预防控制中心2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露

7、于上述任何病人，请填写首次暴露时间：**年**月**日末次暴露时间：**年**月**日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等□其他，_____________5.接触患者时是否采取防护措施：□是□否□不知道5.1如果是，采取的防护措施是：□戴口罩□戴手套□穿防护服□其他，_____________6.发病前7天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室:□是□否□不知道6.1若曾到过实验室，是否采

8、取防护措施：□是□否□不知道七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否八、患者转归