人感染甲型H1N1流感个案调查表

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1、人感染甲型H1N1流感个案调查表问卷编码□□□□□□□□□□□□□一、病例的发现/报告情况1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.1联系方式:(1)电话:__________(2)传真:___________(3)E-mail:___________1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时2.首次报告单位:2.1接到报告单位:2.2报告方式:□电话□传真□E-mail□其它2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时2.4报告疾病名称:二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名(若≤14周岁，请填写):2.性别：□男□女3.国籍：4

2、.民族：□汉族□其它,________5.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:9.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________3.前往医疗机构就诊前，

3、是否自行服药：□是□否□不知道3.1若自行服药，则服药名称:___________四、病例的临床表现1.临床表现(可多选):□发热：体温(最高)______℃持续时间:______天□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎□其它临床表现:________3.是否服用“达菲”□是□否□不知道4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:____________________________五、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手:□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗

4、手□其它2.是否抽烟：□是□否3.1若抽烟，每天几支：□1－4支□5－9支□10－20支□20支以上4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)□哮喘□慢性支气管炎□其它慢性肺部疾病□冠心病□糖尿病□肾病□免疫缺陷□其它慢性疾病:_____________5.是否怀孕：□是,孕期_____月□否6.一年内是否接种流感疫苗：□是□否六、病例发病前的暴露情况1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人：□是□否□不知道1.1接触方式主要是（可多选）：□近距离（间隔<2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔<2米）面对面说话;□直接接触（有身体皮肤的接触）;□接触患

5、者分泌物;□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等;□吃过患者烹饪的食物1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护服□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施1.3接触者是否被确诊为猪流感病例:□是□否□不知道2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室:□是□否2.1若曾到过实验室，是否进行防护：□是□否3发病前7天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构□学校□医疗机构□电影院□商场或超市□其它公共场所:__________4.发病前7天是否外出旅行:□是□否□不知道4.1如果是，请说明__________4.2当地是否有人感染猪流感

6、A(H1N1)疫情:□是□否□不知道5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车□出租车□公交车□长途客车□渡轮/轮船□飞机□火车□其它______注：(1)如果有猪相关接触史，请填附表2人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）(2)如果有密切接触者，请填附表3密切接触者流行病学调查一揽表七、转归与最终诊断情况1.病例最终诊断：□确诊病例□疑似病例□排除(病名:)2.诊断单位:3.转归:□痊愈□死亡□其他八、调查小结调查单位：调查时间：□□月□□日-□□月□□日调查者签名：